胃癌，窮癌
得胃癌的人到處都有，但東亞尤其多；因胃癌而死的人到處都有，但中國尤其多。
每年世界上新增的胃癌病例有超過半數來自東亞地區，其中以中國、日本和韓國尤為嚴重。上個世紀五十年代，日本的胃癌死亡率曾經高達 130 人／十萬人，是同時期歐美地區胃癌死亡率的 2.5 倍。
隨著衛生狀況、飲食條件的改善，以及胃癌早期預防篩查的普及，60 多年來胃癌在世界范圍內的發病率和死亡率有瞭顯著的降低，但是胃癌的高發地區仍然集中在東亞各國。最近 15 年日本男性的胃癌發病率雖然明顯降低，但仍是美國的十倍；韓國則比較慘，從 1999 年到 2011 年胃癌的發病率就一直保持在 60 人／十萬人的高位上沒有掉下來。
中國能夠統計到的胃癌發病率雖然低於日本、韓國，但由於人口基數極大，中國事實上貢獻瞭東亞地區絕大部分的胃癌患者。中國每年約有 67.9 萬新確診胃癌患者。而且，大多數胃癌患者面臨的往往就是死亡——在 2015 年，約有 49.8 萬中國人死於胃癌。
為什麼胃癌這麼偏愛東亞人，特別是中國人？
一壇醃菜引發的癌癥
得胃癌的東亞人多，我們最容易聯想到的原因就是人種。為瞭研究東亞胃癌高發的原因，上世紀七十年代美國國傢癌癥研究所聯合多所大學，對比瞭日本胃癌高發地區人群和夏威夷日本移民的胃癌發病率，結果卻令人出乎意料。
夏威夷日本移民的胃癌發病率顯著低於日本宮城縣人群的胃癌發病率，並且發病率的變化也趨同於夏威夷當地白人。
類似的跨文化移民飲食結構對比在中國人身上也得到印證。1988 年到 2008 年居住在洛杉磯的中國移民，不論是男性還是女性，胃癌的發病率都比同時期的本土中國人要低，降低幅度均超過一半。
本土中國男性每十萬人的發病率大約是 30 人／十萬人，而洛杉磯中國男性移民的胃癌發病率隻有 12 人／十萬人；同樣的，本土中國女性的胃癌發病率是 20 人／十萬人，但洛杉磯中國女性移民的發病率為 7 人／十萬人。
這不是因為移民發生瞭基因突變，而是因為飲食結構。含鹽量高的醃漬食品已經被證明與胃癌有極強的相關，但不幸的是醃制的魚幹和發酵的水果蔬菜一直是東亞地區的傳統美食。無論是夏威夷的日本移民，還是洛杉磯的中國移民，他們隻要更多放棄瞭本土飲食習慣，更傾向於選擇西方食品工業化的飲食方式，也就更加遠離胃癌。
2014 年 11 月，日本福岡縣糸島市，一蘭拉面。日式拉面雖然美味，但含鹽量較高 / 視覺中國
因為有辣得胃疼的體驗，人類曾經以為是吃辣過多引起瞭胃部病變。但真正的誘因是嗜咸。高鹽食物可以破壞胃黏膜，而醃制類食物添加的用於防止腐敗的亞硝酸鹽，在食物的發酵和胃部食物消化過程中則會產生 N- 亞硝基化合物。這是一種已知的高致癌物。
韓國的人均食鹽攝入量達到 13.5 克／天，幾乎是世界衛生組織建議的 3 倍。每一天韓國的傳統泡菜為愛吃咸的韓國人提供瞭超過 20% 的鹽分。日本人的醃菜就更豐富瞭，從醃魚子、醃海參到漬黃瓜、漬蘿卜，應有盡有。
2016 年 11 月 4 日，韓國首爾，民眾在首爾市政廳制作泡菜，準備捐給窮人過冬 / 視覺中國
而中國胃癌高發的地區主要集中在東部沿海和中西部的黃河中上遊地區。某些局部區域的發病率甚至會離奇的高。1980 年前後福建長樂男性的胃癌死亡率高達 120.5 人／十萬人，江蘇鹽城女性的胃癌死亡率也到達 57.1 人／十萬人。至今胃癌仍然是江蘇省發病率最高的癌癥。
在中國南方的福建，由於高強度的體力的勞動再加上氣候炎熱，當地漁民每天都需要補充大量鹽分。福建人也一直保留著醃制咸魚的傳統。明何喬遠《閩書》記載：" 長樂濱海，有魚鹽之利。" 當地人對捕獲的 " 魚鹽螺蛤之屬，小者煮肉大者鹽醃，雖荒歲不饑。"
2013 年 7 月 1 日，福州蝦油制作過程。蝦油原材料都是由新鮮的魚幹醃制而成 / 視覺中國
這種從對抗食物匱乏中獲得的智慧在當地一種叫作魚露的調味品中得到最高的體現。早年福建一帶的漁民舍不得扔掉食用價值低的魚蝦下腳料，便把這些小碎料加入大量食鹽後放入敞口大缸中暴曬、攪動和熬煮，數十天後就得到這種叫魚露的琥珀色液體。
當地人每天炒菜、拌面和熬制高湯都離不開魚露。但是魚露的用鹽量占到總原料量的 20%。魚露的乙酸乙酯萃取物經亞硝化後，其 N- 亞硝基化合物的含量明顯增加，具有致突變性與致癌性，並能檢測出具有直接基因毒性的物質。福建醫科大學和福建省衛生防疫站等機構的研究已經發現過量食用魚露是福建長樂地區人高發胃癌的危險因素之一。
一肚子幽門螺旋桿菌
高鹽食物會破壞胃壁，而受到破壞的胃壁會增加幽門螺旋桿菌的感染風險，有八到九成的慢性胃炎、胃潰瘍都是由幽門螺旋桿菌引起的。再加上長期的胃潰瘍會導致胃癌，世界衛生組織便宣佈幽門螺旋桿菌為微生物型的致癌物質。
大約六萬年以前，幽門螺旋桿菌就伴隨著它的人類宿主走出瞭非洲。它既可以在人的胃內生長和繁殖，也可以在人類的糞便、唾液、牙垢和嘔吐物中被檢測或培養出來。排出體外的幽門螺旋桿菌會污染水源和食物，例如傢蠅可通過接觸糞便進而污染食物。
2016 年 1 月 12 日，意大利，科學傢從一具 5300 年歷史的木乃伊身上檢測到幽門螺旋桿菌的痕跡 / 視覺中國
那麼什麼樣的人會感染幽門螺旋桿菌？從整體上看，中國自然人群的幽門螺旋桿菌感染率超過 50%，但幽門螺旋桿菌是典型的 " 嫌富愛貧 " 菌，其感染與社會經濟狀態、文化程度關系密切。
2012 年東莞市婦幼保健院兒科的調查發現，人均月收入高於一萬元的傢庭中兒童感染幽門螺旋桿菌的比例顯著低於中低收入傢庭的兒童。
在上海地區這樣的關系也有所體現：低收入的農民、無職業者的感染率也高於其他職業；傢庭年收入 5 萬元以上人群的感染率比低收入傢庭更低；更無情直觀的是，有條件使用洗潔精與消毒櫃的傢庭，受感染的比例也比較低。
幽門螺旋桿菌喜歡找窮人的麻煩，是因為窮人大多過得是集體生活。2011 年，深圳市寶安區福永人民醫院調查瞭深圳市勞務工幽門螺旋桿菌的感染情況，在 2680 例調查者中，幽門螺旋桿菌的感染率為 67.91%。
2014 年 4 月 2 日，在廣西南寧市，農民工吃飯。一次性餐盒比起重復使用的碗碟，能減少感染幾率 / 視覺中國
勞務工主要居住在工廠、企業內部和建築工地的臨時居住點，住宿條件相對簡陋、居住密度偏高；大部分勞務工選擇在工廠食堂就餐，而且他們還合用茶杯、牙缸，不實行分餐或使用公筷。
除瞭窮人之外，幽門螺旋桿菌還盯上瞭中國的孩子。一般而言，人類幽門螺旋桿菌的感染風險會隨著年齡增長而逐漸增加。成年後由於活動范圍的擴大，成年人感染的比例要高於未成年人感染的比例，而兒童感染的比例則非常低。
但是中國的孩子卻早早就遭瞭殃。中國兒童從一開始就暴露在極容易感染幽門螺旋桿菌的環境中，兒童期為幽門螺旋桿菌感染率的劇增期。2006 年上海瑞金醫院兒科調查瞭在上海市區和郊區學校就讀的學生發現，無癥狀兒童組中 7 歲兒童幽門螺旋桿菌的感染率已經到達瞭 30.91%，在之後的 5 年，平均年遞增 3.28%。西方發達國傢兒童幽門螺旋桿菌的感染率則很低，例如法國 10 歲以下兒童的感染率僅為 3.5%。
中小學生甚至幼兒幽門螺旋桿菌感染率隨著年的齡增長而增長，其原因部分是由集體生活引起的交叉感染導致的。隨著年齡增長，全托及中小學生寄宿情況增多，集體居住及用餐者暴露於幽門螺旋桿菌環境也會隨之加大。
更主要的傳染源則來自傢庭內部。母親幽門螺旋桿菌感染呈陽性者，其子女感染也呈陽性的概率是 90%，顯著高於父親呈陽性者的 41.67%。這可以解釋母親在喂養時有咀嚼的傳統，通過口口喂養的兒童很早就感染幽門螺旋桿菌的現象。
當然，感染瞭幽門螺旋桿菌，不代表你就一定會患上胃病乃至胃癌。約有八至九成的感染者，一輩子都不會表現出任何癥狀。但就有那麼一小撮感染者，不幸地被胃癌選中瞭。
西方有冰箱，日韓有篩查
比起東亞人來說，西方人就要幸運得多。
在上個世紀五十年代以前，胃癌曾經是困擾世界的頭號癌癥殺手。不過流行病學關於胃癌的研究觀察到，在沒有針對胃癌采取特定防治手段的情況下，從 1950 年代到 1970 年代末，歐美各國平均胃癌死亡率降低到約 20 人／十萬人，降低幅度超過一半。
這場西方對胃癌的意外勝利正是由冰箱帶來的。1911 年非進口機械制冷冰箱開始在美國出現，到 1953 年的時候已經有 89% 的傢庭使用冰箱。美國男性的胃癌死亡率從 1930 年以前的高於 150 人／十萬人降低到 1950 年的 27 人／十萬人。在今天，胃癌在美國已經被排除在前十大致死率最高的癌癥類型之外，死亡率低於 3 人／十萬人。
美國的冷藏食品工業常年為市場提供快速冷凍清潔的水果蔬菜。從 1950 年 1980 年美國人對新鮮水果蔬菜的攝入量雖然變化不大，但是對冷藏水果和免洗蔬菜的消費卻顯著增加。這意味著人類對用鹽來保存食物的依賴性降低，並更容易獲得新鮮、清潔的水果蔬菜和肉奶制品。大量來自新鮮食物的維生素 E、C、A 能夠有效的抑制胃癌。
中國的冰箱普及相比於發達國傢晚瞭幾十年。特別是中國農村，冰箱普及率剛從 2000 年的 12.3% 上升到 2014 年的 77.6%。
2017 年 9 月 28 日，廣東東莞博夏村，即使農村人民擁有冰箱，制冷效果也常常堪憂 / 視覺中國
又由於飲食習慣的差異，中國人對冷藏食品，特別是冷藏蔬菜類食品的依賴仍舊很小。事實上收割後的蔬菜如果清洗幹凈並迅速冷藏保存，可以極大的抑制還原酶把蔬菜在生長過程中產生的硝酸鹽轉化成亞硝酸鹽。
或許我們一時之間還難以改變飲食習慣，就像日本人和韓國人也不打算放棄漬菜和泡菜，但日韓的胃癌早期篩查率卻很高。1999 年韓國啟動全國范圍內的胃癌篩查計劃，建議 40 歲及 40 歲以上的人群每年都進行篩查，2009 年目標人群參與率達到 56.9%。
日本則早在 1983 年開始實施全國范圍內的胃癌篩查。一項追蹤瞭 13 年涉及 42150 日本人的調查發現，有 36% 的人報告在最近 12 個月內進行瞭胃癌篩查，在考慮瞭年齡和性別因素後，這組人群的胃癌死亡率比不參與篩查的人群的死亡率要降低兩成。
2008 年中國胃癌的發病率是 29.9 人／十萬人，略低於日本的 31.1 人／十萬人。但這不能說明中國的胃癌發病率真的低於日本，原因在於日本的高篩查率導致瞭高的胃癌診斷率，日本韓國的早期胃癌發現率已經達到瞭 50%。而中國由於缺乏早期診斷，約有 80% 的患者等到發現時已是晚期。
2015 年 5 月 18 日，西安。傳統胃鏡檢查十分痛苦，這個 " 膠囊機器人 " 旨在替代胃鏡 / 視覺中國
要知道，早期胃癌和晚期胃癌的治療完全是天壤之別。美國癌癥協會數據顯示，最早期胃癌（一期第一階段）的 5 年存活率可達 71%，最晚期胃癌（四期）的 5 年存活率隻有 4%。由於胃壁和結腸壁分為五層，早期胃癌幾乎不會發生轉移，直接局部切除病灶部位就有很大希望痊愈。
得益於胃癌早期篩查項目，日本胃癌患者 5 年生存率達到瞭 64.6%。這就是為什麼中國的胃癌發病率看上去比日本低，而死亡率卻是日本的兩倍。
參考文獻：
[ 1 ] Christopher P. Howson, Tomohiko Hiyama, and Ernst L. Wynder. The Decline in Gastric Cancer: Epidemiology of an Unplanned Triumph. Epidemiologic Reviews. Volume 8, Issue 1, 1 January 1986, Pages 1 – 27
[ 2 ] Ang TL, Fock KM. Clinical epidemiology of gastric cancer. Singapore Med J. 2014 Dec;55 ( 12 ) :621-8
[ 3 ] William Haenszel, Minoru Kurihara,' Mitsuo Segi, and Richard K. C. Lee. Stomach Cancer Among Japanese in Hawaii2. JNCI: Journal of the National Cancer Institute. Volume 49, Issue 4, 1 October 1972, Pages 969 – 988
[ 4 ] Pelayo Correa Nobuaki Sasano Grant N. Stemmermann William Haenszel. Pathology of Gastric Carcinoma in Japanese Populations: Comparisons Between Miyagi Prefecture, Japan, and Hawaii2. JNCI: Journal of the National Cancer Institute. Volume 51, Issue 5, 1 November 1973, Pages 1449 – 1459
[ 5 ] Yeerae Kim, Jinju Park, Byung-Ho Nam, and Moran Ki. Stomach cancer incidence rates among Americans, Asian Americans and Native Asians from 1988 to 2011. Epidemiol Health. 2015; 37: e2015006
[ 6 ] World Cancer Research Fund International/American Institute for Cancer Research. Continuous Update Project Report: Diet, Nutrition, Physical Activity and Stomach Cancer. 2016.
[ 7 ] Wikipedia. Helicobacter pylori: https://en.wikipedia.org/wiki/Helicobacter_pylori
[ 8 ] Wikipedia. Barry Marshall：https://en.wikipedia.org/wiki/Barry_Marshall
[ 9 ] Pelayo Correa, and M. Blanca Piazuelo. Evolutionary History of the Helicobacter pylori Genome: Implications for Gastric Carcinogenesis. Gut Liver. 2012 Jan; 6 ( 1 ) : 21 – 28.
[ 10 ] Niyaz Ahmed. 23 years of the discovery of Helicobacter pylori: Is the debate over?. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2005; 4: 17.
[ 11 ] Ann M. Bode and Zigang Dong. ( 2009 ) . Cancer Prevention Research – Then and Now. Nat Rev Cancer. 2009 July ; 9 ( 7 ) : 508 – 516. doi:10.1038/nrc2646
[ 12 ] Alexandra Goho. U.S. Has Seen Sharp Decline in Stomach Cancer Rates: http://www.cancertodaymag.org/Spring2014/Pages/Sharp-Decline-in-Stomach-Cancer-Rates.aspx
[ 13 ] Chan TY.Vegetable-borne nitrate and nitrite and the risk of methaemoglobinaemia. Toxicol Lett. 2011 Jan 15;200 ( 1-2 ) :107-8
[ 14 ] Rubayat Rahman, Akwi W Asombang, and Jamal A Ibdah. Characteristics of gastric cancer in Asia. World J Gastroenterol. 2014 Apr 28; 20 ( 16 ) : 4483 – 4490.
[ 15 ] Aesun Shin,corresponding author Jeongseon Kim, and Sohee Park. Gastric Cancer Epidemiology in Korea. J Gastric Cancer. 2011 Sep; 11 ( 3 ) : 135 – 140.
[ 16 ] Nan HM1, Park JW, Song YJ, Yun HY, Park JS, Hyun T, Youn SJ, Kim YD, Kang JW, Kim H. Kimchi and soybean pastes are risk factors of gastric cancer. World J Gastroenterol. 2005 Jun 7;11 ( 21 ) :3175-81.
[ 17 ] Kyung Sook Lee, MS, Dong Kwan Oh, MS, Mi Ah Han, MD, PhD, Hoo-Yeon Lee, MD, PhD, Jae Kwan Jun, MD, PhD,corresponding author Kui Son Choi, MD, PhD, and Eun-Cheol Park, MD, PhD. Gastric Cancer Screening in Korea: Report on the National Cancer Screening Program in 2008. Cancer Res Treat. 2011 Jun; 43 ( 2 ) : 83 – 88.
[ 18 ] Jun JK, Choi KS, Lee HY, Suh M, Park B, Song SH, Jung KW, Lee CW, Choi IJ, Park EC, Lee D. Effectiveness of the Korean National Cancer Screening Program in Reducing Gastric Cancer Mortality. Gastroenterology. 2017 May;152 ( 6 ) :1319-1328.e7.
[ 19 ] Hamashima C, Shibuya D, Yamazaki H, Inoue K, Fukao A, Saito H, Sobue T. The Japanese guidelines for gastric cancer screening. Jpn J Clin Oncol. 2008 Apr;38 ( 4 ) :259-67.
[ 20 ] Kyung-Jae Lee, Manami Inoue, Tetsuya Otani, Motoki Iwasaki, Shizuka Sasazuki, Shoichiro Tsugane. Gastric cancer screening and subsequent risk of gastric cancer: A large-scale population-based cohort study, with a 13-year follow-up in Japan. Epidemiology. 2005 5 December.
[ 21 ] 顧曉蘭 , 顧德寧 . 威脅江蘇人的 " 癌老大 " 還是胃癌 . 《江蘇對外經貿論壇》2005 年 第 5 期
[ 22 ] 葉為民，易應南， 羅仁夏， 周天樞， 林如濤， 陳桂冬， 蘭烽 . 飲食與胃癌關系的病例對照研究 . Chin J Prev Med, March 1998, Vol 32, No. 2
[ 23 ] 甘輝 . 幾種常見的傳統水產調味料的制作方法 . 《科學養魚》2014 年 第 6 期
[ 24 ] 張萬岱 , 胡伏蓮 , 蕭樹東 , 徐智民 . 中國自然人群幽門螺桿菌感染的流行病學調查 . 現代消化及介入診療 2010 年 第 15 卷 第 5 期 .
[ 25 ] 王慶一編著 2015 年能源數據
[ 26 ] 黃清敏 . 福建飲食文化的區域特征 . 揚州大學烹飪學報 . 26 卷 1 期 ( 2009 / 03 / 01 ) ， P5 - 9
[ 27 ] 陳世耀 , 劉天舒 , 樊曉明 , 董玲 , 方國汀 , 塗傳濤 , 顧秀英 , 王吉耀 . 上海地區幽門螺桿菌感染及其危險因素調查 . 中華 醫學 雜志 2005 年 3 月 30 日第 85 卷第 l2 期
[ 28 ] 劉偉 , 許春娣 , 奚容平 , 陳舜年 . 上海地區不同傢庭環境中兒童幽門螺桿菌感染的流行病學 . 《中國實用兒科雜志》2006 年 第 1 期 .
[ 29 ] 張勇 , 李錦霞 . 有消化道癥狀兒童幽門螺旋桿菌 現癥感染的調查 . 中國當代兒科雜志 2012, Vol. 14
[ 30 ] 楊萬剛 , 李學鋒 . 幽門螺桿菌的流行病學研究綜述 . 吉首大學學報 ( 自然科學版 ) . 2005 年 10 月 . 第 26 卷 第 4 期
[ 31 ] 葉國欽 . 兒童幽門螺桿菌感染的新思考 . 中國當代兒科雜志 , 2014, 16 ( 3 ) : 248-254.
[ 32 ] 李奎生 , 張小惠 , 鄧素芳 , 鐘雪花 , 曹奕忠 . 深圳勞務工幽門螺旋桿菌感染狀況及相關因素調查 . 《中國現代醫生》2011 年 第 21 期 .
本文僅代表作者觀點，不代表本刊立場
