本刊記者／符遙 安然
陜西榆林市第一醫院綏德院區發生產婦馬茸茸因未能接受剖宮產手術，無法忍受劇烈疼痛而跳樓自殺的消息傳出後，遠在美國德克薩斯州執業的華人婦產科醫生施文良幾天來一直對此保持關註。
"這個事情在美國是不可能發生的，像我們醫院，95% 的產婦都是打麻藥的，雖然也有個別病人拒絕打麻藥，比如少數來自非洲、中國大陸、印度的病人，的確有人不願意打麻藥，也有人就是不怕疼。但即使如此，護士對病人都是一對一全程監護的，病人被各種儀器設備‘綁’在那兒，走不瞭的。" 施文良對榆林產婦自殺案感到不可思議。
產婦從此窗口跳下
據他介紹，即使產婦走出去瞭，也有無線的胎心監護儀一直戴著。而且，在美國的醫院環境裡，窗戶都是密封的，所有空間都采用中央空調，所以病人幾乎不可能有機會跳樓。但是他說 " 假如在美國醫院裡出現瞭病人自殺的情況，醫院肯定有責任。"
" 產房現代化主要還是觀念上的、管理上的 "
施文良不認為馬茸茸跳樓是因為她本人有什麼精神問題，但他認為，疼痛完全可以讓一個人精神失控。" 每個人對痛的感受度不一樣，人痛到一定的程度，精神上是控制不瞭的，喘氣都喘不瞭，腦子都暈瞭，會出現焦慮發作。"
施文良曾經碰到一個韓國裔的產婦，平時說話都是輕聲細語的。該產婦生產時沒有打麻藥，等到胎兒頭要出來的時候，產房裡出現 " 殺豬一樣地叫，一刻不停，即使關上產房的門幾十米之外都能聽到，整個人就因為受不瞭這個痛而失控瞭。"
產婦因為疼痛多次跪下
他舉的另外一個例子，是一名婦產科女醫生——在中國、美國都做過婦產科醫生，她自己生瞭三個孩子。這名醫生描述自己的產痛時說，"我在產房等麻醉師時，如果真有一把槍，我就把我自己幹掉！"
施文良說，生產時也有的人不太痛。但總體上來講，這一代人與上一代人相比，不如她們的母輩能夠忍痛，這是因為生活條件好瞭，沒有經歷過那麼多苦難。
假如打瞭麻藥，產婦馬茸茸就可以平靜地和醫生討論是否接受剖腹產，最終也不會發生如此悲劇。施文良認為，" 不打麻藥，產婦痛到意識不清楚瞭，這是機體的自然反射。"
美國西北大學芬堡醫學院教授胡靈群回國推廣 " 無痛分娩中國行 " 活動已有 10 年的歷史。他說，" 中國在無痛分娩、現代產房建設方面，落後瞭已經不止半個世紀瞭。"
施文良說，" 在美國，包括窮人住的醫院產房，基本上都是一人一間的，產房裡幾個人陪都沒關系，傢人一直在那裡陪著，包括傢裡的小孩也在產房裡等待弟弟或妹妹的出生。" 但是在他所在的醫院規定，在生的過程中，自然分娩可以有兩個傢屬在場，剖腹產可以有一個傢屬在手術室裡看手術，小孩生出來的時候可以拍照片。但手術過程不能錄相，主要涉及個人隱私，同時也怕幹擾手術或搶救。
在胡靈群所推廣的現代產房規范中，多學科團隊的醫療體系是首要因素，其中包括麻醉醫生 24 小時進駐產房。施文良也說，"我出國 20 年瞭， 我看國內的醫院條件都不錯，醫院都建得很大，硬件不會太差，但產房現代化主要還是觀念上的、管理上的。"
據施文良介紹，在美國產房的團隊配備中，比較大的醫院 24 小時都配有麻醉醫生，隨時準備打麻藥，重癥監護的兒科醫生隨時待命。" 美國一般的醫院沒那麼忙，私立醫院和國內沒有可比性，隻有教學醫院才可以拿來和國內比。國內醫院像我們這個年資的都是主任、院長瞭，他不可能給你接生的。而美國醫生從醫學院出來以後就一直開業，從頭管到尾，在臨床一線一幹就是幾十年，同一個傢庭的母親在這裡生孩子，她的女兒也在這兒生，它有連貫性，除非搬傢瞭或者對你不滿意，好多病人都跟我二十幾年瞭，所以隻要是我的病人我都是親自去接生。"
據施文良介紹，" 美國沒有待產這一說的，一進來就進產房瞭，從入院到生，都在一個房間裡，因為要全程胎心監測，隨時評估胎兒的情況，判斷有沒有剖腹產的必要。如果不進行胎心監測，胎兒出瞭問題，醫院要負責任的。" 據他說，美國醫院打官司最多的就是神經外科，第二就是產科瞭。
而國內將產婦生產的地方分為待產室和產房。" 國內是宮口開全瞭，才能去產房，那裡是需要真正用勁生的地方，在此之前都在待產室，等待宮口開。美國是從一入院開始，就在那裡，同樣一張床，產婦住在那裡，等生的時候打開就變成產床瞭。"
此外，據施文良介紹，" 我們這邊接生都是醫生來接，順產也是醫生接，助產士主要負責觀察並向醫生報告情況，所有的產程都是要由醫生自己處理的。像我們這傢醫院，胎心監測的結果我在手機上、電腦上都能看到，在傢裡也能看到。產婦心跳情況、血壓情況、護士的病程記錄，我都可以在手機上看到的。" 他說，" 在國內，普通產婦都是助產士接。各個地區的情況不一樣，歐洲助產士接生的也比較多。"
在胡靈群看來，無痛分娩在中國推廣遭遇的困境，並非技術的難題，而是社會、經濟等因素綜合作用的結果。據他介紹，過去在美國，考慮到過早使用硬膜外麻醉鎮痛可能會減緩宮縮，延長產程，醫生傾向於在進入第二產程後再使用。但如今，隻要產婦提出無痛的要求，生產的任何階段都可以實施。
大量研究已經證實，在產程開始初期就進行麻醉並不會延長產程或增加剖宮產、產鉗分娩的幾率。通常來說，產婦可以選擇在一入院時就請麻醉師為自己放置好導管，等待疼痛發作後藥力生效；也可以待疼痛發作後，視自己的感覺再決定是否、何時打麻藥。
施文良認為，任何藥物都有副作用，但是要看好處和壞處之比。"麻藥的並發癥發生率是很低的。但是在中國，麻藥的副作用從文化上被放大瞭。從技術上來講，麻藥用於產婦是非常安全的。"
此外，國內麻醉師地位沒有美國那麼高，數量也不足。國內剖腹產率高，很大一部分原因是因為產婦怕痛，受不瞭。他說，" 中國基本上都是不給產婦打麻藥的。從文化、風俗習慣上講，病人不願意用麻藥；從醫生來講，用瞭麻藥，就要有足夠的醫生和護士去觀察產婦，像我們這邊的產房一個護士管一個病人，最多管兩個病人，國內的醫生護士要管好多病人的，如果麻醉藥物用上以後，觀察不及時，是可能出事的。"
" 所有的情況下都必須尊重孕婦的決定 "
就榆林產婦自殺案的法律責任問題，專註於醫療領域的上海海上律師事務所律師劉曄告訴《中國新聞周刊》，盡管產婦委托丈夫代為決定，但他隻是代理人，他奉行的應該是產婦的意志。如果產婦堅決要求剖腹產，也達到瞭剖腹產的指征，丈夫必須執行，不能提出相反的意見。如果提出來相反意見，那麼這個代理權就侵犯瞭產婦的意願。
劉曄援引《侵權責任法》第 55 條：" 患者本人有權知道病情和醫療措施，並有權自主作出決定。即使某些病人在入院時將此知情同意權委托給瞭傢屬行使，但傢屬代做決定的權利仍然來源於病人，二者矛盾時，醫生應尊重病人自己的意願。患者的自決權是極其重要的權利，表明毎個個體都是獨立的、自主的，尤其在生病時，這一權利依舊屬於自己，而不能被傢屬剝奪，被傢屬代為決定生死。作為醫生，應當知曉並充分尊重患者的自決權。"
丈夫所做的決定一定要基於：第一，為產婦的利益所考慮；第二，要符合產婦的意志。如果他不執行產婦的意志，而且醫生有依據表明傢屬意見不反映產婦意志，醫生可以拒絕代理人意見。醫生作為第三人，在明知有關我國代理人相關規定，明知代理人違反瞭委托人的意志的情況下，可以直接向委托人也就是產婦表明意見，該不該剖腹產。這時產婦可以直接越過丈夫，向醫生表達自己的決定。在這一情況下，產婦在口頭、行動上取消代理委托，本身就具有法律效應，不需要再額外以書面形式撤銷代理委托。
另一方面，劉曄也認為，在本次事件中，產婦自殺，其本人需要承擔主要責任。與精神病人、行動不便患者、需要 24 小時監護的重癥病人相比，產婦的護理級別較低，且產婦本人神志清醒，隻要醫院的窗臺等設施符合規范，基本不存在監護失位的問題。
"中國目前最應該解決的根本問題是，不應該有雙簽字制度。這件事整個經過，有兩個問題，一個是委托人代簽，第二個是雙簽字制度。" 胡靈群認為，在這一案例中，馬茸茸所簽署的《委托書》，應該是從她跳樓、神志不清之後才能夠生效。
胡靈群告訴《中國新聞周刊》，在美國，如果醫生認為一個醫療決定不符合患者的利益，並且直接關系到患者生死時，當天的值班院長或行政人員會直接向法院備案。隻要有兩位醫護人員出面，法院通常就會采納醫生的專業意見，批準按照醫生的決定強制執行。在這一過程中，醫護人員起到關鍵性的作用，究竟該如何做，最終是由他們來判斷的。
也就是說，對患者來說涉及到三個層次的問題：第一，有自主權的時候要實行自主權；第二，不能行使自主權的時候，在一些情況下（比如神智不清醒時）可以依據《委托書》中代理人的意見；第三，如果代理人意見違背患者的根本利益、不符合法律程序，醫院可以否決。
據施文良介紹，在美國，任何手術都是病人自己決定的，不需要丈夫簽字的，除非是未滿 18 歲的未成年人或者沒有法律能力的人。因為傢屬、丈夫，都不一定代表病人的利益，最能代表病人利益的是病人自己。" 他說，" 而且在美國也不存在選剖腹產還是自然生這一說，一進產房，簽的文件就包括自然分娩或剖腹產，以及分娩過程中所有的可能性都包括在裡面瞭，假如不簽字，醫院不收你。因為世界上任何一個醫院都不能保證一定能夠自己生。"
25 年前，一項全美調查發現，11 個州曾經為剖宮產而頒佈過法庭強制令。在病人本人不同意醫生為其進行剖宮產的時候，醫生可以緊急召喚法官來醫院把產婦 " 綁上 " 手術床施行強制性剖腹產。但是現在的觀點認為這種做法是不對的、不人道的，產婦對自己的身體有自主權，胎兒的權利不應該高於產婦本人，所以醫生隻能把她的決定記錄下來，即使胎兒死瞭也不能做剖宮產。
2005 年，美國婦產科醫師學會（ACOG）倫理委員會發表一份聲明裁定：除非 " 極其罕見和真正例外 "，所有的情況下都必須尊重孕婦的決定。而且，該委員會承認，目前還無法想象 " 罕見和真正例外 " 的情況會是什麼樣子。
" 中國在這方面法律還是不健全，此外醫院還會害怕醫鬧，在美國，傢屬遇到醫療糾紛也會去告，但是他們不會到醫院來鬧，如果到醫院來鬧的話，對他們到法庭去打官司會帶來不利。所以，中國的法治還不夠完善。" 施文良說。
與榆林產婦跳樓類似的事件並非首次出現。2007 年 11 月，懷孕 9 個月的孕婦李麗雲因肺炎入院，病情危重，處於意識模糊狀態，醫生認為應該立即對其實施剖腹產手術。按《醫療機構管理條例》第 33 條規定，" 醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，並應當取得其傢屬或者關系人同意並簽字；無法取得患者意見時，應當取得傢屬或者關系人同意並簽字 "。
但當時，李麗雲的丈夫肖志軍拒絕簽字，無視醫生的百般勸說仍堅持用藥治療，最終，李麗雲不治身亡，年僅 22 歲。事後，李麗雲父母認為醫院對李麗雲的死有不可推卸的責任，向法院提起訴訟。
在胡靈群看來，如果馬茸茸跳樓的事件發生在美國，醫院將在第一時間對母子進行急救、緊急實施剖宮產手術，胎兒將有很大可能性成活。
據胡靈群介紹，已有研究表明，一般情況下，從孕產婦心跳、血壓逐漸停止的瀕死期開始，一直到死亡後 5 分鐘之內，隻要在這一時間段將胎兒產出，孩子的成活率接近 100%。而且，孩子的出生也將在一定程度上提高對母親的搶救成功率。他說，" 小孩耐缺氧的本事很大的。母親跳樓下去，但是肚子裡面還有羊水，還有很多緩沖，小孩出現傷亡的可能性很小。"
值班編輯：陶小草
