在美國國會山前的抗議者舉著 " 不要拿走我的醫保 " 的牌子
共和黨的醫改方案再次卡在瞭參議院。
自川普執政後，共和黨就開始設計並試圖通過取代奧巴馬醫保的醫改方案，以實現共和黨對選民持續瞭 7 年的承諾。但是今天，這個承諾看來要泡湯瞭。
參議院的多數黨領袖米奇 · 麥康奈爾原本設定的國慶日 7 月 4 日前投票的計劃流產瞭。現在他兩次作修改，又推遲瞭參議院的夏季假日，希望在放假之前通過。因為不可能拿到任何民主黨的票，占據 52 個席位的共和黨隻能在黨內失去 2 票。
共和黨參議院麥克 · 李和傑瑞 · 莫蘭今天宣佈不支持共和黨醫保法案
最新的方案於上周末剛一出臺，緬因州的參議員蘇珊 · 柯林斯（Susan Collins）和肯塔基州的蘭德 · 保羅（Rand Paul）就堅決反對。就在共和黨領袖對該法案還寄予一絲希望之際，今天（周一）晚上，又有兩位共和黨參議員站出來反對瞭，他們分別是猶他州的麥克 · 李（Mike Lee）和堪薩斯州的傑瑞 · 莫蘭（Jerry Moran）。有意思的是，四個參議員反對的理由非但不盡相同，有的甚至是截然相反的。再加上約翰 · 麥凱恩參議員因手術請假至少幾周內不能參加投票。至此，醫改法案在短期內可以說不再有任何希望瞭。
共和黨要盡快通過醫改至關重要，否則後面的稅改則無法進行。如果拖到忙碌的 9 月，就很難把醫改再排上日程瞭。如果最後無法使這個難產的醫改方案跨越財政年度，那就必須一切重來。
眼看在黨內走進瞭死胡同，共和黨參議院領袖米奇 · 麥康奈爾說瞭，如果共和黨無法短時間內在黨內得到 50 票的話，就隻能走兩黨合作的路瞭。但要得到民主黨的合作，這條路就不是取代奧巴馬醫保瞭，而是改善、改進甚至很可能是深化奧巴馬醫保瞭，而這就意味著取代奧巴馬醫保的承諾落空。
為何特朗普醫改遲遲無法通過？
特朗普上任已經快半年瞭，作為頭等大事之一的醫改方案卻屢屢受挫，遲遲無法通過。為什麼？其實看一看從奧巴馬醫保方案的制定和執行，到當下眾議院、參議院試圖做的改革，一路走來每一步中兩黨的作用，就一點也不難理解瞭。
先來回顧一下 2008 年總統大選時奧巴馬與麥克恩電視辯論時的一個問題和他們兩人的回答。主持人問：" 醫保是權利還是特權？" 奧巴馬回答得非常幹脆：" 是權利！" 麥克恩則在試圖回避之後才不情不願地回答說 " 我認為是特權 "。為什麼回答得不痛快？這就是共和黨的癥結所在：他們認為醫保是特權，不是權利，但又不能理直氣壯地說出來。如果說 2008 年醫保是權利的概念還不太普遍的話，今天已經沒有政客敢理直氣壯地說 " 你就是不該有醫保 " 瞭。就民意而言，全民醫保已經是大勢所趨。
保守派的理念是市場控制，政府不該介入。而政府不介入的醫療體制絕對不可能是全民醫保的。當初因為無法在參眾兩院得到足夠的票，奧巴馬醫保整個方案不得不放棄瞭兩個民主黨的本質追求（1）全民醫保，（2）單一支付者，但整個框架還是那個方向的。正因為理念的不同，共和黨早期的口號僅僅是要廢除奧巴馬醫保。但是，但是，但是，甜果子給出去容易，再拿回來？難瞭！不得已，廢除醫保的口號變成瞭醫改。
問題是，這個改變隻是口頭上的，實際做的還是剝奪醫保。CBO（國會預算辦公室）對參眾兩院方案給出的報告如此難看，就是因為剝奪瞭太多，與口頭上的承諾不符。讓事情更難辦的是，共和黨內部也是有極端保守和中間派的區別，一個方案無法滿足兩方面的要求，所以在黨內也湊不夠通過該法案需要的票數。
總而言之，罪魁禍首是，這已經不是白紙上作畫瞭，你隻能改，不能重新來過。兩黨的理念又是如此的不同，用這個理念去修改那個理念的產品，還要同時受到兩種理念選民要求的限制，最後出來的東西怎麼可能不是個四不像！
支持奧巴馬醫保的示威者舉著 " 現在（就實行）單一支付者 " 的牌子
魔鬼在細節
俗話說，魔鬼在細節。也許看看下面幾個事實中的細節就知道為什麼這個醫改方案如此不受歡迎瞭。
1）這次共和黨眾議院的醫改方案是在 CBO 報告還沒有出來時就投票瞭。為什麼？一是知道數據會太難看，幹脆就不要數據瞭；二是趕在休會之前，免得議員回到自己選區後，面對父老鄉親的一片反對聲，無法再投贊成票。如此大事，匆匆混過場，是對選民負責的態度嗎？不等 CBO 的報告就投票，無論用什麼理由都是無法說圓的。我說 CBO 數據難看，就是前面說的，報告顯示，新的方案是要讓越來越多的人失去醫保。
2）共和黨參議院的方案是秘密制定的，修改方案也是。不僅民主黨在此期間沒有資格得到任何信息，連共和黨也不是所有人都被邀請參與的，直到最後一刻才拿出來供大傢過目。原因就是希望在黨內先達成協議，得到足夠的票數保證通過，雖然最後沒有達到這個目的。共和黨是在參議院占有多數，但參議院是選民的參議院，不是共和黨的參議院。如此做法，沒有絲毫的道德底線。相反，奧巴馬醫保雖然沒有得到共和黨的一張票數，卻是采納瞭 150 多個共和黨提出的修正方案。誰更有誠意一清二楚。
3）共和黨無論是哪個方案都沒有舉行過任何形式的一個聽證，居然可以一個聽證會都沒有就定案瞭？民主黨人反復提出必須舉行聽證，但就像對聾子說話一樣，毫無效果。
當初奧巴馬醫保方案在討論階段，光是參議院各種形式、大大小小的聽證、討論就不下百次。僅僅是財政委員會（Finance Committee）就主持瞭 50 次以上大大小小的聽證、討論會和圓桌會議，健康、教育、養老金和勞動委員會（Health, Education, Pensions and Labor Committee）則至少 47 次。當參議員辯論醫保方案時，其過程用瞭整整 25 天。隻有把兩黨的做法比較之後才能看出天壤之別。
4）共和黨這次的醫改，遭到太多相關團體的反對，包括 AARP（美國退休者協會），American Medical Association（美國醫學會），American Hospital Association & Federation of American Hospitals（美國醫院協會和聯盟）， American Cancer Society Cancer Action Network（美國癌癥協會癌癥行動網絡）等多傢全國機構團體。裡面每一個組織都具體列出反對的理由。雖然各個組織的理由不盡相同，總的來說就是這個醫改會使病人為更少的利益付出更高的代價。
5）必須說明的是，當初的奧巴馬醫保方案真心是不錯的，是考慮瞭方方面面的因素和影響，以科學的態度設計的，其中各種風險的防范非常合理也非常全面。但是，沒料到被小人算計，方案設計中的風險通道被堵死。
事情起因是強烈反對醫改的保守派共和黨一直在想方設法的令醫保失敗。因為風險通道機制對於醫改成敗很關鍵，所以他們欲除之而後快。早在 2013 年平價醫保法還沒有正式實施之時，來自佛羅裡達的共和黨參議員馬克 . 盧比奧就提出議案要取消風險通道。但該議案石沉大海，沒有任何結果。
真正得手的是阿拉巴馬州參議員 Jeff Sessions（如今被特朗普任命為司法部長）和密歇根州眾議員 Fred Upton。他們發現瞭平價醫保法關於風險通道問題的一個漏洞：平價醫保法本身並未為風險通道撥出專款，所以這筆錢必須從需要議會點頭的每財政年度撥款中支取。本來這也不是問題，因為每年議會撥出多筆巨額資金，很容易為風險通道找到用途符合的款項。但在 2015 年度的財政預算案中，Fred Upton 偷偷在文件中寫進一句：任何撥款均不得用於風險通道項目。這下就堵死瞭風險通道。
為什麼這句話能夠輕松隨著整個預算案被通過？大背景是這幾年隨著共和黨趨向極右化愈發嚴重，茶黨人士大量進入議會，本來很常規的預算案，提高借款上限等等事務越來越成為他們撈取政治資源的工具。每次一定要扯皮到最後一刻才匆匆通過，甚至引發政府關門危機。預算案又是個近千頁的龐大文件，所以在這種情況下，各種細節很容易被忽視。寫進這句話後，幾個知情人嚴格保密，沒有聲張，最後才得手。
事情本身是個意外，但是竟然有堂堂議員使用這種花招，竟然又真的能找到機會得手，正是這些年美國政治危機的具體表現。
6）像醫保這種大事，大政策往往需要一段穩定階段。奧巴馬醫保最大的挫折也許就是剛推出時的網站瞭，後來不得不暫停，但醫保的實施還是逐步走向穩定。事實上平均保費的上漲在奧巴馬醫保實施之後的後幾年是經歷瞭近些年少有的低額增長。當然這裡說的是平均保費，個別群體的保費增長超常，正說明整個系統還需要細調，而這正是現在的政府必須去做的。至於最近這一兩年平均保費的大幅增長，是因為共和黨要廢除奧巴馬醫保的威脅造成市場預期的不確定，從而造成保險公司因政府政策的不確定性不得不離開市場。把這筆帳算在奧巴馬醫保上是不公平的。
7）如果說當初推奧巴馬醫保時的民意不是那麼清晰的話，現在的情形是選民的意願一點也不模糊：奧巴馬醫保並不理想，需要被完善，但不是廢除。數周前《福克斯新聞（FOX News）》的民調結果是：27% 支持參議院版本醫保法案，52% 支持現有的奧巴馬醫保，《今日美國（USA Today）》和 Suffolk 大學的民調是 12% 的支持率，Quinnnipiac 的民調結果是 16% 的支持率。
如此涇渭分明的民調結果在美國政治史上並不多見。就在幾天前麻省理工學院發表瞭一個對全國規模調查的研究，發現目前共和黨試圖通過的醫改是過去 30 年中所有法案中支持率最低的一個！
為什麼這個醫改方案會遭到如此廣泛的反對呢？因為它不是把目前的醫保往好的方向改，而是越改越糟，CBO 的報告就是證明。原因也很簡單，當你的真正目的根本就不是要把醫保變好，怎麼可能搞出能夠改善它的方案呢？
共和黨為什麼這樣做，超出瞭我的理解能力。唯一可以解釋的也許就是他們相信到時候無論事實如何，他們都有能力忽悠選民。特朗普不就是這樣當選的嗎？
但是醫保這件事也許不同。你再怎麼會忽悠，不好用就是不好用，而且區別太大瞭，傻子都知道有不同。還有一個被普遍忽略的問題是，醫保與整個國傢經濟的關系太密切瞭，那麼多人失去醫保，整個醫療體系就會縮減，意味著同時會有很多人失業，會經濟下滑。賓西法尼亞州 18% 的工作是與醫院相關的。如果太多人因為這個醫改失業，特朗普下次還能拿下賓州嗎？
（撰文：Jessica）
