文 觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆
► 醫療行業財務專傢
說起最近的反轉劇，恐怕沒有比印度公立醫院 " 斷氧門 " 更令人震驚瞭。
先說這件事情造成的嚴重後果：因為斷氧，從 8 月 7 日到 11 日，至少 60 名患者死於這傢醫院，全部發生於兒科病房。其中，僅 10 日一天就有 23 名兒童死亡。死亡的兒童患者從新生兒到 12 歲兒童不等，其中部分兒童罹患腦炎，入院時病情就較嚴重。
事故發生後，官方初步公佈的事故原因是由於醫院拖欠氧氣供應商貨款 680 萬盧比（70.6 萬元人民幣），導致醫療用氧供應中斷。
然而讓人意想不到的是，斷氧事故發生後，醫院一位多方奔走為病人尋找氧氣的 " 英雄醫生 " 竟然是罪魁禍首。該醫生是醫院的腦炎病房負責人，同時兼管醫院的氧氣供應部門。他在履職中多次將醫院的氧氣瓶偷回自傢開辦的診所，收取供應商回扣並和醫院負責人分贓。
就是旁邊這位 " 悲痛的 " 卡夫爾 · 汗（Kafeel Khan）醫生
雖然當地政府極力否認大量兒童死亡與 " 缺氧 " 有直接聯系，但很難說服輿論，當地群眾紛紛反思 " 體制問題 "，有人甚至將矛頭指向總理莫迪。印度兒童運動傢凱拉什在社交網站上表示，北方邦醫院的事故 " 不是悲劇，而是屠殺 "。
這次 " 斷氧門 " 事件也揭露瞭印度醫療條件低下的現實。看似溜光水滑、架構充實的印度公立醫療服務體系和社保制度，為許多生活並不富裕的印度底層民眾提供瞭 " 安慰劑免費醫療 "，但這服 " 安慰劑 " 的味道卻很苦澀。而印度在國際上 " 物美價廉 " 很有競爭力的民營醫療機構，由於許多需要醫療服務的印度民眾根本支付不起，對他們也沒有任何意義。
印度 " 免費醫療 " 的夢想與現實
印度自獨立以來，看似努力地構建瞭一個廣覆蓋的三級醫療保障網。這一網絡包括保健站、初級保健中心和社區保健中心三部分，免費向窮人提供醫療服務。這可能就是 " 印度醫療免費 " 的出處。
保健站一般有兩名工作人員，負責臨近三五個村莊約 3000-5000 個村民；初級保健中心由一名地方政府衛生官員和 14 名職員組成，負責 2 萬到 3 萬名村民的醫療保健，同時還負責對 6 個保健站的監管工作。根據規劃，每 10 萬名農村居民配備 1 個社區保健中心，一般約有 30 張病房和 4 名專科醫生，另外配備 21 名輔助醫療人員或其他職員。
然而根據 2001 年的印度官方統計，印度各類保健站、保健中心的數量遠低於按照人口比例應該設置的數量，三級公共衛生服務機構的缺口分別為 68%、31% 和 29%。
已有的基層公共醫療服務設施普遍面臨業務用房不足、水電供應及道路等基礎設施不足的影響，並且普遍存在人員缺編，醫生、助理護士和助產士、其他衛生技術人員、藥劑師、醫技人員的缺口分別為 39%、17%、47%、22% 和 18%。
除瞭缺少必要的物資和人員，保健機構更缺少醫療質量控制。種種資源缺口，讓印度的保健網成為瞭紙面成就。
這是一張印度電影《三傻大鬧寶萊塢》截圖。劇中一位退休的郵局局長，身患慢性病長年癱瘓，由曾經當過小學老師的妻子照料。說好的 " 全民免費醫療 " 呢？印度有組織系統的就業人口僅占就業人口總數的 7%，雙職工傢庭妥妥的 " 上中產階層 " 啊！
落後於時代的印度公立醫院
在社區保健中心之上，是印度的公立醫院體系，分為國傢級醫院、邦（省）級醫院、地區級醫院、縣級醫院和鄉級醫院。但印度的公立醫療機構同英國一樣，也是 " 大體上免費 "，就是說不完全免費。
醫生看診治病是免費的，但是做檢查並不免費，而且價格不菲。而政府提供的社會服務通常 " 量入為出 "，印度政府常年用於醫療服務的財政撥款約占 GDP 的 0.9%，約為印度衛生總支出的 18%。這樣的財政投入，能帶來怎樣的醫療條件呢？
2016 年，我國政府醫療衛生決算 1.3 萬億人民幣，接近 GDP 的 1.8%，政府投入占衛生總費用的三分之一。
與此同時，我國的社會保險與商業保險為居民支付瞭三分之一的衛生總費用，我國私人衛生支出僅占 28%。盡管如此，居民個人醫療負擔過重仍然是我國的基本國情。
印度當下的人均 GDP 僅為中國的五分之一，醫療衛生財政投入占 GDP 的比例僅為中國的一半，印度政府用於公立醫療服務資源的財力，大概就是中國水平除以五再減半的水平 …… 是中國的十分之一。
量入為出，印度公立醫療服務的水平可想而之。想像中國公立醫院裡每個病人獲得的資源除以十，就是印度病人能夠得到的。
以 " 斷氧門 " 為例，戈勒克佈爾縣人口足有 400 萬。這樣一個相當於中國地級市的人口大縣，最大的公立醫院醫療供氧居然依賴氧氣瓶！
這是最原始的醫療供氧，就是這樣在病床前放一個氧氣瓶。氣瓶很重，緊急病人搶救的時候搬運不便，尤其是在病人發病時隻有一位夜班女護士在場的情況下。目前這類供氧方式大概僅見於鄉鎮醫療機構和臨時設施中。
中央供氧系統可以把氧氣輸送到每位病人的床頭，再也不怕搶救病人的時候還要搬氣瓶瞭。醫用氣體廠把氣瓶運到醫院，醫院有專門的供氧室，用一個個並聯的氣瓶向中央供氧管道供氣。但這種供氧方式也在逐步被淘汰，" 斷氧門 " 的印度醫院就是用的該手段。
變壓吸附制氧設備（也稱 PSA 制氧設備），在常溫常壓的條件下，利用 PSA 專用分子篩選擇性吸附空氣中的氮氣、二氧化碳和水等雜質，從而取得純度較高的氧氣。這是目前我國醫療供氧的主力技術，條件好一些的縣醫院都有裝備。
以下兩組照片，一組來自印度擁有 400 萬人口的戈勒克佈爾縣最大的公立醫院，一組來自中國擁有 16 萬人口的國傢級貧困縣開放床位僅為 200 張的縣人民醫院。或許，圖片比文字能夠更加直觀的描述印度公立醫院的落後。
保亭縣人民醫院外觀
" 斷氧門 " 印度公立醫院外觀
保亭縣人民醫院，兩位醫生各自主刀一臺民政部門資助的免費白內障手術
" 斷氧門 " 印度公立醫院的醫務人員忙碌工作
保亭縣人民醫院的就診環境
" 斷氧門 " 印度公立醫院的就診環境
由於缺少投入，藥品和診斷化驗缺乏、病人長期侯診、醫務人員態度惡劣、醫院環境惡劣是印度公立醫院的常態。因此，許多印度居民寧可不享受政府提供的低價醫療服務，也要前往私立醫院 " 保命 "。
" 同行幫襯 " 下的民營醫療
由於公立醫院水平過低，印度私立醫院占全國醫院總數的 58%，提供瞭全國 29% 的病床，雇傭瞭全國 81% 的醫生 …… 沒錯，公立醫院和私立醫院的資源差距就是如此懸殊。
印度私立醫療機構盡管隻提供瞭全國 56% 的住院治療和 40% 的分娩服務，但是消耗瞭全國 80% 的醫療支出。
因為印度公立醫療資源實在缺乏，盡管印度有 " 免費的 " 醫療保健網，私立醫療機構仍然完成瞭全國 80% 的門診量。看頭痛腦熱這樣的小毛病，居民也會舍棄免費的保健站，直奔收費的私立醫院。
另外，公立醫院投入不足直接影響到醫務人員的待遇，大批公立醫院醫務人員在私立醫療機構兼職或者自己擔任私立醫療機構的老板，挖公傢墻角的內容不僅限於挖病人，" 斷氧門 " 的罪魁禍首就屬於此例。
那麼，印度居民的醫療支出負擔又是怎樣的情況呢？2004 年，國傢衛生部時任副部長黃潔夫率團考察印度。
經調查，發現印度普通傢庭每次住院的平均費用約合全年收入的 58%，屬於災害性疾病，給傢庭生活帶來巨大負擔。由於 89% 的印度居民沒有醫療保險，45% 的私立醫院住院病人和 40% 的公立醫院住院病人需要變賣財產或借貸才能看病。
在較貧困的印度東北部，這一比例更高達 75% 和 50%。24% 的印度傢庭因住院而陷入貧困。
印度居民自付瞭 70% 的醫療衛生支出，中國的這一數據僅為 28%。由於基層公立醫療服務缺乏，印度越是貧困地區的居民就醫自付比例越高。
印度醫院床位數和病患數的比例示意圖，平均來說，一個床位需要服務 1,833 個病人，圖片來源：印度時報
在印度普通民眾就醫負擔過重的情況下，鼓吹印度面向西方國傢的私立醫院相對西方國傢如何的 " 物美價廉 "，基本上可以用中國的歷史典故 " 何不食肉糜 " 評價。
印度涉外私立醫院的光鮮，不過是剝削印度本國勞動者、補貼海外市場的換匯經濟，粉飾瞭印度人均預期壽命僅 67 歲的惡劣醫療衛生條件。
最近，印度政府雄心勃勃，計劃在原有的免費醫療基礎上，制定一項全民免費拿藥的醫改計劃。在 2012－2017 的五年計劃裡，印度政府將投入 54 億美元到印度的公立醫院，實現看病後基本免費拿藥，改變印度人目前到公立醫院隻開藥單走人的現狀。
然而接連爆發的醫院醜聞讓計劃變得隻是看起來很美好。比起雄偉的計劃，或許莫迪首先應該回應的是印度網友的憤怒：" 打敗中國？我們連孩子的氧氣都不夠！"
