7月25日，美國參議院以50票通過程序性表決，將共和黨參議院醫改法案（Better Care Reconciliation Act，BCRA）付諸辯論和表決。在隨後的好幾輪投票中，共和黨的幾個法案都以若幹本黨議員的"叛變"而告失敗。最終連"瘦身版廢除"奧巴馬醫保（"skinny repeal"）的草案，也隨著剛剛從腦癌中恢復的共和黨大佬麥凱恩決定性的反對票而告失敗。
△ 麥凱恩投反對票
這不僅標志著特朗普內閣和共和黨準備瞭七年的對《平價醫療法案（奧巴馬醫保）》（Affordable Care Act，ACA）的反擊陷入停滯，也彰顯瞭共和黨內部復雜的政治、意識形態分歧。本文擬簡要介紹共和黨醫改、奧巴馬醫保、以及美國醫療市場的大致情況，解剖醫保紛爭背後復雜而困難的理念與現實選擇。
在美國自己給自己買醫保最虧
在ACA於2010付諸實施之前，美國醫療保險市場大概分為以下幾個部分。超過60%的雇員及其傢庭享受雇主贊助的醫保計劃，雇主和雇員的繳費比例大致是七三開。處於聯邦貧困線之下的人可以免費享受國營的醫療保險Medicaid。老年人則從國傢設立、私人管理的醫保項目Medicare中報銷醫療開支。此外，還有一批人直接在私營的保險市場上為自己購買保險。最後，是幾千萬沒有被醫保覆蓋的人群。他們要麼出於貧窮、失業無法購買醫保；要麼認為自己用不到太多醫療服務，自願選擇不參加保險以減少總體支出。
雇主贊助醫保是美國醫保系統的核心，也是美國特色福利國傢的集中體現。盡管美國根深蒂固的個人主義與反聯邦政府文化對歐洲式的社會民主主義充滿敵意，但國傢介入的再分配仍然無處不在。
美國稅法規定雇員所得工資必須繳納所得稅和工資稅，但是如果雇主把本來發工資的一部分資金用來給雇員購買醫療保險，那麼這部分收入是免除任何稅收的。這實際上等同於政府對醫療保險的補貼。然而這種補貼具有兩種扭曲效應：1.由於大部分的雇員不但不自己為自己的醫療賬單付費，甚至不直接為自己的醫保付費，他們就對醫療和醫保的真實成本沒有很明確的概念，容易造成浪費。2.這種對雇主購買醫保完全免稅的補貼方法具有累退性質：工資越高，老板負擔得起更昂貴的醫保的員工，將會享受越高的稅收補貼，這就變成瞭變相的窮人補貼富人。在奧巴馬醫保之前，如果雇員決定不享受雇主醫保，而決定把增加的工資拿來自己購買私人醫保，也就是成為所謂非團體消費者，他們就喪失瞭免稅的好處。因此美國醫保市場實際上在變相懲罰自己給自己購買醫保的消費者。
想消除"窮人補貼富人"怪現象的奧巴馬醫保
奧巴馬醫保針對美國醫保市場的問題，提出瞭一些解決思路。試圖把盡可能多的美國人納入某種合質量的醫保覆蓋之下。首先，ACA規定所有全日制員工50人以上的雇主都必須為雇員提供保險。其次，它將Medicaid的覆蓋從聯邦貧困線的100%擴張到133%，這就是所謂的Medicaid 擴展（Medicaid Expansion）。第三，它創造瞭一個高度規制的私人醫保市場"Exchange"——可以把它看成是一個國營的、專門買賣醫保的淘寶網。消費者（買傢）可以和保險商（賣傢）在這個網站上交易。最後，它提出所謂"個人條款"，要求所有人都必須有保險，否則就要繳納一筆罰款。奧巴馬醫保的財政支出由面對醫療器械和富人的新稅以及個人罰款承擔。針對上文提到的雇主醫保免稅導致的問題，自2018年開始，聯邦政府還會對雇主提供的過分豪華的醫保征稅。就像是對奢侈品征稅一樣。所以這門稅也被形象的稱作"凱迪拉克"稅以緩解上文提到的窮人補貼富人的怪現象。
△ 奧巴馬兜售平價醫療法案
Medicaid擴展所需要的資金，最初幾年完全由聯邦政府提供，隨後逐漸降低到聯邦提供90%，州政府提供10%。 除瞭共和黨在國會孜孜不倦的反對，奧巴馬醫保的幾個關鍵元素也受到瞭憲政上的挑戰，被告上瞭最高法院。最高法院以5:4 裁定 奧巴馬醫保的"個人條款"合憲，但是在另一個案件中認定各州有權選擇是否參加Medicaid的擴張。
綜上所述，奧巴馬醫保由幾個復雜又相對獨立的部分組成，這些部分在民眾中激起的印象也大大不同。Medicaid擴展哪怕在共和黨占據優勢的紅州也很受歡迎。因為這個項目讓許多困苦的美國人第一次免費享受到相對高質量的醫保服務。對於正經歷毒品危機的俄亥俄等州來說，奧巴馬醫保更讓許多癮君子可以享受美沙酮等藥物的治療，幫助他們度過人生難關。然而奧巴馬醫保的另一項創造"Exchange"，就沒有那麼受歡迎瞭。
為什麼中產健康男性討厭奧巴馬醫保
如前所說，"Exchange"實際上是奧巴馬醫保在各州設立的交易場所。私人保險商在這個"醫保網"上向個人用戶和小企業銷售符合政府規定的標準化醫保產品——從金牌、到銀牌、到銅牌各種檔次不等。越高檔的產品，覆蓋范圍和報銷比例就越高，當然保費也就越貴。這些醫保產品必須包括一些非常廣泛的報銷項目，並且符合一種叫做"保險精算價值"（Actuarial Value, AV）的評估標準。例如，作為標準產品的"銀牌保險"就必須有70%的AV，這意味著，總的來說，這款保險產品可以覆蓋購買者70%的醫療花銷，患者隻需要自掏腰包剩下的30%。
如前所說，Medicaid擴展已經把所有低於聯邦貧困線133%的傢庭或個人納入國營免費醫保。奧巴馬醫保進一步規定，對於那些收入介於聯邦貧困線133%-400%的人，在Exchange上購買醫保將會獲得政府的稅務補貼和直接現金補貼。一但處在這個收入區間的人每年花在醫保上的錢超過其全年收入的某個比例，其超出部分的花銷就可以作為稅點從聯邦政府那裡拿到稅收返還。為瞭方便實際操作，Exchange的稅收返還甚至可以提前用來支付醫保賬單，隻要在報稅的時候，將用掉的額度從抵稅額度中扣除即可。這種補貼針對的對象是富裕到無法享受Medicaid拓展、但是又需要在私人市場上購買醫療產品的準貧困人口。
Exchange這一設計借鑒瞭以瑞士為代表的國傢購買、市場供給的醫改方向。但是實際的運作中卻遭受瞭很多詬病。第一，為瞭"保護消費者"免遭看似保費便宜但精算價值低的"劣質醫保"蒙騙，ACA所提供的標準化產品對很多人來說過分豪華，也過分昂貴。這就好比政府為瞭消費者的安全，規定所有汽車廠商都必須加裝安全帶，大部分人可以理解。但政府如果規定所有汽車都必須加裝昂貴的側面氣囊，那麼這就很大程度上剝奪瞭消費者在風險與經濟之間權衡的權利，並推高瞭汽車市場的整體價格。對於醫保產品來說道理也同樣適用。奧巴馬醫保的所規定的廣泛覆蓋和高精算價值對相當一部分消費者來說，是強加給他們頭上的奢侈品。
第二，奧巴馬醫保規定，私營保險提供者不能針對性別、先前存在的癥狀。對不同的患者收取不同的保費，並且規定瞭醫保公司針對不同年齡群體收取不同保費的比例上限。具體來說，保險商不得對老年人收取超過年輕人三倍的保費。但是實際情況下，保險商往往必須收取多達六倍的保費才能夠平衡年齡帶來的風險。由於女性比男性醫療消費多、老人比年輕人消費更多、病人比健康人消費多得多,這些政策的實質就是是男性、年輕、健康的人群向其他群體的轉移支付。在降低瞭特定群體的醫療成本的同時，大大提高瞭另外一些群體的醫療成本。這也就是為什麼為瞭防止這些受損群體自發地退出醫保市場，奧巴馬醫保引入瞭"個人條款"懲罰不購買醫保的更為年輕、健康的群體。
第三，Exchange的稅點補貼和現金補貼不適用於收入高於聯邦貧困線400%的人群。這些群體中，除瞭富人，也包括許多實在稱不上多麼有錢的人。如果這些人想要在Exchange上購買醫療產品，就可能面對暴漲的成本。綜上，如果你是一個中等收入、年輕、健康的男性，並且不從雇主那裡購買保險，那麼你就面臨要麼在Exchange上購買比之前昂貴的多的保險，要麼交罰款的命運。這也是很多人對奧巴馬醫保怨聲載道的來源。
△公共衛生開銷在財政預算中占較大比例
然而即便是廣受歡迎的Medicaid擴展，也有著嚴重的問題：首先，它太昂貴瞭，並且變得越來越昂貴。根據國會預算辦公室的預估，聯邦政府開支的增長，除去支付債務利息之外，幾乎全部來自公共衛生的開銷的增長。而美國人醫療支出的增長速度高於總體的物價增長速度（以CPI-U計算）。這意味著，公共衛生開銷如果同比增加，就會在財政預算中占據越來越大的比例。第二，Medicaid是一個國營保險項目。他雖然為很多低收入、殘疾團體提供瞭至關重要的服務，但卻是通過一種很不經濟的手段實現的，其質量也難說過關。例如Medicaid必須報銷通過FDA審查的任何藥物，不管這種藥物是不是有更廉價的替代品；Medicaid無法與藥廠談判價格，為藥價設立上限；不同於英國的NHS，Medicaid缺乏評估醫療服務質量的程序；與此同時越來越多的醫師拒絕接受新的Medicaid病人，導致Medicaid患者可以選擇的醫療服務大大受限。第三，由於美國的醫療保障系統和工作有著正面聯系，而Medicaid的申請人隻要滿足一定條件，不需要工作也可以享受福利。這就給瞭很多人不去找工作的激勵。一項2016年的研究指出，在受影響最重的郡，Medicaid將勞動參與率降低瞭1.2%。
困局：關愛弱勢還是削減財政
通過以上總結，就不難看出奧巴馬醫保的支持者和反對者出於何種理由來支持和反對這一影響深遠的立法瞭。ACA的支持者們通常在價值觀上認為享受醫療保險是一項權利；ACA之前的醫療市場過於忽視那些最需要幫助的人群；並且美國復雜奇怪的稅制，更是讓窮人補貼富人。所以他們認為奧巴馬醫保盡管不是真正的全民醫保，但仍然是走向進步的醫療體系的重大成就。與之相對，ACA的反對者們通常在價值觀上認為醫療保險，尤其是昂貴的醫療保險，不屬於政府應該提供的基本公共品；ACA的立法侵害瞭消費者的自由選擇和醫保廠商的經營自由;不加節制的擴充財政供養讓美國財政不堪重負，ACA是美國邁向英國式昂貴的全民醫保的重大退步。
△以廢除奧巴馬醫改為競選內涵的特朗普
從奧巴馬醫保2010年通過到分步實施的這些年，支持者和反對者的觀點都部分得到瞭印證。支持者們指出，ACA讓超過2000萬美國人獲得醫療保險，將不享受保險覆蓋的美國人從16%降低到8.9%，並且這些新增覆蓋人口基本上是弱勢群體。由於ACA鼓勵早期檢查，許多嚴重的醫療問題可以在早期就得到發現和治療，既節省瞭醫療資源也延長瞭患者壽命。
反對者們指出，在全國范圍內，保費普遍上升、報銷比例普遍下降。盡管這些影響在某種程度上可以被補貼所抵消，但是對於很多並不特別富裕的中產來說，ACA切切實實提高瞭他們的醫療支出。由於過度規制，Exchange的運作並不如人意，許多最大的保險廠商選擇退出這個市場，使得出售在Exchange上的合規保險產品價格大幅上升。由於人們傾向於"有保險就用保險"，這使得ACA帶來的財政支出高於之前的預測。最高法院判決Medicaid擴展不違憲，這就意味著Medicaid未來的拓展將沒有任何憲法上的限制，大大增加瞭其演變為大部分美國人厭惡的全民醫保的可能性。
兩黨黨爭讓醫保問題雪上加霜
自2010年ACA通過之後，幾乎所有共和黨人都出於上邊所提的理由不遺餘力地加以反對。但是由於2012年總統選舉失利，共和黨人一直到特朗普上臺之前，都沒有辦法利用自己在國會的優勢廢除奧巴馬醫保。2016年的總統與參議院選舉讓共和黨一舉占領瞭白宮和國會兩院，但是作為執政黨，如何切實地將ACA替換為"更好"版本的聯邦醫保系統，將是極大的挑戰。
奧巴馬醫保實施以來的6年間，已經把2000多萬人納入其軌道，任何系統性的變動都會大大影響各個州美國人的生活。這樣，來自不同地區、不同派別的共和黨人就對如何具體改變奧巴馬醫保有瞭非常不同的設想。一方面，許多共和黨執政的州有著"鴉片類毒品上癮危機"，奧巴馬醫保所報銷的療程、藥物已經變得必不可少。奧巴馬醫保也在改變著美國人對政府職能的態度。ACA實施以來，首次有多數（60%）美國人認為政府提供一定的醫療覆蓋是義務。搖擺州的溫和共和黨人對於刺激他們的選民深感不安，例如從一開始就反對本黨醫療法案的共和黨女參議員Susan Collins來自本是傾向民主黨的緬因州。另一方面，奧巴馬醫保在許多非常保守的選區極其不受歡迎。這些選區的共和黨議員在眾議院內更傾向於不妥協、更希望徹底廢除奧巴馬醫保的遺產。如Mike Lee、Rand Paul、Ted Cruz等意識形態光譜更加靠右的參議員，所追求的更是徹底廢除奧巴馬醫保，對於有妥協成分的草案，不會有好態度。
△政治來不要摻合我的醫保！
因此，擺在眾議院和參議院面前的醫改法案必須在幾個困難的維度間取得平衡 1）保守主義者在意識形態上對奧巴馬醫保的否定 2）財政鷹派對美國財政可持續性的擔心 3）溫和保守黨人對自己選區內弱勢群體選票的考慮 4）傾向市場的醫療政策專傢對改革的期望。 下面我們會看到，目前在參議院折戟沉沙的BCRA和眾議院通過ACHA兩個醫保法案，都試圖盡可能照顧這些部分重合、部分沖突的要求。
共和黨方案：向瑞士學習
共和黨醫改的思路有兩個政策目標：1.降低公共衛生支出的水平，或至少遏制其快速飆升 2.通過市場手段讓美國的醫保市場變得更加有效率且高質量。因此不論是眾議院版本還是參議院版本，其核心邏輯就是：廢除Medicaid 擴展，穩定其開銷水平；廢除個人條款；增強（enhance）並去管制（deregulation）Exchange.
一旦共和黨醫改通過，以下三方面的結果是預料之中的。
首先，以ACA的標準來看，Medicaid將會受到嚴重限制。在新醫保體制下將會有大量在奧巴馬醫保下符合Medicaid受益人標準的群體失去這一資格。與此同時聯邦將會按照"人均"標準結合一般消費品的漲價幅度，而不是醫療服務的漲價服務來控制Medicaid的開支增幅。其次，由於去管制化，私人保險市場可以推出更多覆蓋范圍少、精算價值低，但是保費也更便宜的保險產品。健康人的保險費用將會降低，但是高風險群體的保險費用將會猛增。最後，由於廢除瞭個人條款，許多人會選擇自願離開醫保市場，短期內讓留在市場的消費者面對更高的保費——這也就是為什麼CBO會預測一旦參議院版本的醫保成為法案，會有1500萬-2200萬的美國人"失去"其保險：這其中大概有四分之三的數字來自"個人條款"的廢除。
嚴格控制Medicaid的支出而不是由聯邦政府無條件地按照需要報銷費用，的確會降低突發公共衛生事件——例如傳染病大爆發時，州政府的應對能力。但是將大量Medicaid受益人轉入私人醫保市場並不必然等於政府對其放手不管。針對上文提到的三個方面的變化，參議院草案保留、並增強瞭奧巴馬醫保Exchange的一個重大要素：對弱勢群體自行購買醫療保險進行稅收補貼——在參議院草案中，聯邦貧困線350%以下的人群將可以享受類似於奧巴馬醫保下的稅收福利。稅收補貼會將更多的人吸引進醫保市場，擴大資金池，一定程度上緩解廢除"個人條款"所帶來的逆向選擇問題。另外，為瞭緩解高風險人群面對的高保費，參議院草案和眾議院草案都會通過分類預算（Block Grands）的方式額外給予各州資金自由解決相關問題。
△ 奧巴馬醫改若被推翻，數以萬計的窮人將不受保障
這意味著，共和黨的醫改方案將會讓美國的醫療系統更接近瑞士，更遠離英國和加拿大，並且在行政上更為強調分權的聯邦主義思想。瑞士的醫療保險完全由私人保險商提供，但是國傢會根據收入水平以不同的幅度補貼稅點。這一國傢出資、市場供給的模式遠比美國目前的體系有效率，共和黨的結構性改革如果能夠謹慎、順利、正確地實施，原則上可以改進美國人所享受的醫保服務。然而以目前版本判斷共和黨草案仍然在為最富裕的群體減稅的同時，削減瞭過多對弱勢群體的經濟幫助。但是在知名右派醫改專傢Avik Roy看來，這與其是共和黨醫保的致命缺陷，不如說是可以修復的技術性問題：即便將來民主黨重新拿回執政地位，也可以通過增加資金投入來解決目前草案中體現的問題。（BCRA的最新版本將會保留一些奧巴馬醫保的稅收）
簡而言之：理解共和黨醫改的邏輯有兩條線索 第一，削減和控制聯邦政府的醫療支出；第二，將補貼弱勢群體的方式從擴張政府主導的Medicaid轉入支持改革後Exchange。那麼，我們也就不難理解為何醫改草案吸引瞭來自左、右兩個方面的攻擊：溫和共和黨人認為，醫改草案削減聯邦支出的幅度過大，而市場補貼並不到位，許多人在失去Medicaid之後即便有補貼也無法在目前這個千瘡百孔的私營市場上買到可以負擔的合格保險。而保守主義者則認為草案保留瞭奧巴馬醫保中一個關鍵成分——Exchange，對保險產品和保費收取的要求沒有足夠去管制。為瞭應對溫和共和黨人的關切，修訂版的參院草案撥付瞭額外資金以應對"毒癮危機"，為瞭回應保守主義者的攻擊，修訂版本還增加瞭"Cruz修正案"，進一步對Exchange上可以提供的保險產品去管制。然而即便如此，草案仍然無法在溫和共和黨人與保守派的張力之間取得平衡，也因此導致參議院共和黨無法收集到法案過關需要的50票。
與其怪罪政治，不如思考人性
雖然目前醫療保險占據瞭公共政策辯論的焦點，但是不管是ACA還是其反對者，關註的其實都是需求端的問題。也就是，將1）多少醫療資源，以2）何種方式，分配給3）哪些人群。對於更為棘手的供給端問題——飆升的醫療服務成本和與這些成本不相稱的醫療質量，ACA和擬定中的共和黨方案，都沒有作出足夠有意義的回應。
Politico雜志最近刊文指出，奧巴馬醫改實施以來，美國最好的醫院收入和利潤水平有瞭顯著提高，但是他們對慈善收入的投入水平反而下降。奧巴馬醫保的擴大覆蓋，凸顯瞭醫療服務供給端——醫生、醫院、藥廠的市場地位，讓他們可以獲得更為豐厚而安全的待遇，這對於降低美國人總的醫療成本並無幫助。美國的醫療支出占GDP的18%，遠高於同等富裕的經合組織成員國平均12%的占比。但是這種過分誇張的昂貴醫療並沒有轉化為更好的成果。以人均期望壽命作為指標，美國在發達國傢中並不突出。一些共和黨保守派所鐘愛的"完全廢止、沒有替代"更是會對本來就復雜的醫保市場造成毫無意義的擾動與破壞。麥凱恩參議員在解釋為何自己對"瘦身版廢除"投反對票時指出：缺乏改革、而隻有廢除，並不能解決美國醫療系統的問題。
然而把一切都歸結於藥廠和醫院的厚顏無恥與遊說勢力的強大並不是故事的全部。在政策立場的紛紛擾擾之外，許多技術的甚至人性的必然性為政治解決我們的苦痛施加瞭強有力的限制。
△ 遊離於醫保之外的弱勢群體
一方面，新藥和新醫療方法的發展已經變的極其昂貴，一種得到FDA批準的藥品要經歷無數輪檢驗。藥廠必須有渠道收回研發費用——在仿制藥橫行和藥價控制嚴厲的國傢，這些藥廠往往賺不到足夠的利潤。因此它們在美國申請藥物專利，以昂貴的價格在美國出售藥物，就成瞭收回成本的主要手段。這種可以理解的動機往往與另一種可憎的商業實踐很難區分：許多藥廠對常用的基本藥物（如胰島素），進行少量"創新"以申請專利，用來維持人為的高價。其結果是，美國處方藥價格的增長趨勢遠遠超過一般消費品價格的提升。
另一方面，最近幾十年誕生瞭一大批針對"絕癥"的昂貴卻有一定效果的醫療方法。這些方法可以用非常昂貴的代價延續患者區區幾年的有質量壽命。由於人們對於死的天然恐懼，人們隻要知道有這些可能性，往往不計成本的投入進去。富人可以散盡傢財續命，而窮人隻好"等死"的場景在直觀上極大刺激瞭人們對於平等的死亡的想象。既然政府不可能禁止富人（無意義的）把自己的金錢花費在續命事業上，要緩解這種死亡上的不平等，就隻能盡可能讓更多的人可以享受和富人一樣的醫療服務。但在經濟意義上，社會根本無法負擔讓大多數人享受這些本質上是奢侈品的開銷——BernieSanders的"每個人都有Medicaid"的願景僅僅靠向"1%"最富有的人收稅是無法完成的。
這兩個現象背後的根源就是隨著人類的人均期望壽命已經遠遠超過歷史"自然水平"，在現有技術條件下，每一步通向更長壽命的步伐都將受到來自死亡愈發頑強的阻撓。政治領域解決人們針對共同關心的事務中權利和義務的分配。但是面對自然的必然性——人們對死的恐懼與人們必有一死的自然結局之間的沖突，政治無法給出合理的解答。這可能才是美國乃至世界范圍內的醫療事業所面臨的終極挑戰。
世 界 說
李 二
發自 北京
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7月25日，美國參議院以50票通過程序性表決，將共和黨參議院醫改法案（Better Care Reconciliation Act，BCRA）付諸辯論和表決。在隨後的好幾輪投票中，共和黨的幾個法案都以若幹本黨議員的"叛變"而告失敗。最終連"瘦身版廢除"奧巴馬醫保（"skinny repeal"）的草案，也隨著剛剛從腦癌中恢復的共和黨大佬麥凱恩決定性的反對票而告失敗。
△ 麥凱恩投反對票
這不僅標志著特朗普內閣和共和黨準備瞭七年的對《平價醫療法案（奧巴馬醫保）》（Affordable Care Act，ACA）的反擊陷入停滯，也彰顯瞭共和黨內部復雜的政治、意識形態分歧。本文擬簡要介紹共和黨醫改、奧巴馬醫保、以及美國醫療市場的大致情況，解剖醫保紛爭背後復雜而困難的理念與現實選擇。
在美國自己給自己買醫保最虧
在ACA於2010付諸實施之前，美國醫療保險市場大概分為以下幾個部分。超過60%的雇員及其傢庭享受雇主贊助的醫保計劃，雇主和雇員的繳費比例大致是七三開。處於聯邦貧困線之下的人可以免費享受國營的醫療保險Medicaid。老年人則從國傢設立、私人管理的醫保項目Medicare中報銷醫療開支。此外，還有一批人直接在私營的保險市場上為自己購買保險。最後，是幾千萬沒有被醫保覆蓋的人群。他們要麼出於貧窮、失業無法購買醫保；要麼認為自己用不到太多醫療服務，自願選擇不參加保險以減少總體支出。
雇主贊助醫保是美國醫保系統的核心，也是美國特色福利國傢的集中體現。盡管美國根深蒂固的個人主義與反聯邦政府文化對歐洲式的社會民主主義充滿敵意，但國傢介入的再分配仍然無處不在。
美國稅法規定雇員所得工資必須繳納所得稅和工資稅，但是如果雇主把本來發工資的一部分資金用來給雇員購買醫療保險，那麼這部分收入是免除任何稅收的。這實際上等同於政府對醫療保險的補貼。然而這種補貼具有兩種扭曲效應：1.由於大部分的雇員不但不自己為自己的醫療賬單付費，甚至不直接為自己的醫保付費，他們就對醫療和醫保的真實成本沒有很明確的概念，容易造成浪費。2.這種對雇主購買醫保完全免稅的補貼方法具有累退性質：工資越高，老板負擔得起更昂貴的醫保的員工，將會享受越高的稅收補貼，這就變成瞭變相的窮人補貼富人。在奧巴馬醫保之前，如果雇員決定不享受雇主醫保，而決定把增加的工資拿來自己購買私人醫保，也就是成為所謂非團體消費者，他們就喪失瞭免稅的好處。因此美國醫保市場實際上在變相懲罰自己給自己購買醫保的消費者。
想消除"窮人補貼富人"怪現象的奧巴馬醫保
奧巴馬醫保針對美國醫保市場的問題，提出瞭一些解決思路。試圖把盡可能多的美國人納入某種合質量的醫保覆蓋之下。首先，ACA規定所有全日制員工50人以上的雇主都必須為雇員提供保險。其次，它將Medicaid的覆蓋從聯邦貧困線的100%擴張到133%，這就是所謂的Medicaid 擴展（Medicaid Expansion）。第三，它創造瞭一個高度規制的私人醫保市場"Exchange"——可以把它看成是一個國營的、專門買賣醫保的淘寶網。消費者（買傢）可以和保險商（賣傢）在這個網站上交易。最後，它提出所謂"個人條款"，要求所有人都必須有保險，否則就要繳納一筆罰款。奧巴馬醫保的財政支出由面對醫療器械和富人的新稅以及個人罰款承擔。針對上文提到的雇主醫保免稅導致的問題，自2018年開始，聯邦政府還會對雇主提供的過分豪華的醫保征稅。就像是對奢侈品征稅一樣。所以這門稅也被形象的稱作"凱迪拉克"稅以緩解上文提到的窮人補貼富人的怪現象。
△ 奧巴馬兜售平價醫療法案
Medicaid擴展所需要的資金，最初幾年完全由聯邦政府提供，隨後逐漸降低到聯邦提供90%，州政府提供10%。 除瞭共和黨在國會孜孜不倦的反對，奧巴馬醫保的幾個關鍵元素也受到瞭憲政上的挑戰，被告上瞭最高法院。最高法院以5:4 裁定 奧巴馬醫保的"個人條款"合憲，但是在另一個案件中認定各州有權選擇是否參加Medicaid的擴張。
綜上所述，奧巴馬醫保由幾個復雜又相對獨立的部分組成，這些部分在民眾中激起的印象也大大不同。Medicaid擴展哪怕在共和黨占據優勢的紅州也很受歡迎。因為這個項目讓許多困苦的美國人第一次免費享受到相對高質量的醫保服務。對於正經歷毒品危機的俄亥俄等州來說，奧巴馬醫保更讓許多癮君子可以享受美沙酮等藥物的治療，幫助他們度過人生難關。然而奧巴馬醫保的另一項創造"Exchange"，就沒有那麼受歡迎瞭。
為什麼中產健康男性討厭奧巴馬醫保
如前所說，"Exchange"實際上是奧巴馬醫保在各州設立的交易場所。私人保險商在這個"醫保網"上向個人用戶和小企業銷售符合政府規定的標準化醫保產品——從金牌、到銀牌、到銅牌各種檔次不等。越高檔的產品，覆蓋范圍和報銷比例就越高，當然保費也就越貴。這些醫保產品必須包括一些非常廣泛的報銷項目，並且符合一種叫做"保險精算價值"（Actuarial Value, AV）的評估標準。例如，作為標準產品的"銀牌保險"就必須有70%的AV，這意味著，總的來說，這款保險產品可以覆蓋購買者70%的醫療花銷，患者隻需要自掏腰包剩下的30%。
如前所說，Medicaid擴展已經把所有低於聯邦貧困線133%的傢庭或個人納入國營免費醫保。奧巴馬醫保進一步規定，對於那些收入介於聯邦貧困線133%-400%的人，在Exchange上購買醫保將會獲得政府的稅務補貼和直接現金補貼。一但處在這個收入區間的人每年花在醫保上的錢超過其全年收入的某個比例，其超出部分的花銷就可以作為稅點從聯邦政府那裡拿到稅收返還。為瞭方便實際操作，Exchange的稅收返還甚至可以提前用來支付醫保賬單，隻要在報稅的時候，將用掉的額度從抵稅額度中扣除即可。這種補貼針對的對象是富裕到無法享受Medicaid拓展、但是又需要在私人市場上購買醫療產品的準貧困人口。
Exchange這一設計借鑒瞭以瑞士為代表的國傢購買、市場供給的醫改方向。但是實際的運作中卻遭受瞭很多詬病。第一，為瞭"保護消費者"免遭看似保費便宜但精算價值低的"劣質醫保"蒙騙，ACA所提供的標準化產品對很多人來說過分豪華，也過分昂貴。這就好比政府為瞭消費者的安全，規定所有汽車廠商都必須加裝安全帶，大部分人可以理解。但政府如果規定所有汽車都必須加裝昂貴的側面氣囊，那麼這就很大程度上剝奪瞭消費者在風險與經濟之間權衡的權利，並推高瞭汽車市場的整體價格。對於醫保產品來說道理也同樣適用。奧巴馬醫保的所規定的廣泛覆蓋和高精算價值對相當一部分消費者來說，是強加給他們頭上的奢侈品。
第二，奧巴馬醫保規定，私營保險提供者不能針對性別、先前存在的癥狀。對不同的患者收取不同的保費，並且規定瞭醫保公司針對不同年齡群體收取不同保費的比例上限。具體來說，保險商不得對老年人收取超過年輕人三倍的保費。但是實際情況下，保險商往往必須收取多達六倍的保費才能夠平衡年齡帶來的風險。由於女性比男性醫療消費多、老人比年輕人消費更多、病人比健康人消費多得多,這些政策的實質就是是男性、年輕、健康的人群向其他群體的轉移支付。在降低瞭特定群體的醫療成本的同時，大大提高瞭另外一些群體的醫療成本。這也就是為什麼為瞭防止這些受損群體自發地退出醫保市場，奧巴馬醫保引入瞭"個人條款"懲罰不購買醫保的更為年輕、健康的群體。
第三，Exchange的稅點補貼和現金補貼不適用於收入高於聯邦貧困線400%的人群。這些群體中，除瞭富人，也包括許多實在稱不上多麼有錢的人。如果這些人想要在Exchange上購買醫療產品，就可能面對暴漲的成本。綜上，如果你是一個中等收入、年輕、健康的男性，並且不從雇主那裡購買保險，那麼你就面臨要麼在Exchange上購買比之前昂貴的多的保險，要麼交罰款的命運。這也是很多人對奧巴馬醫保怨聲載道的來源。
△公共衛生開銷在財政預算中占較大比例
然而即便是廣受歡迎的Medicaid擴展，也有著嚴重的問題：首先，它太昂貴瞭，並且變得越來越昂貴。根據國會預算辦公室的預估，聯邦政府開支的增長，除去支付債務利息之外，幾乎全部來自公共衛生的開銷的增長。而美國人醫療支出的增長速度高於總體的物價增長速度（以CPI-U計算）。這意味著，公共衛生開銷如果同比增加，就會在財政預算中占據越來越大的比例。第二，Medicaid是一個國營保險項目。他雖然為很多低收入、殘疾團體提供瞭至關重要的服務，但卻是通過一種很不經濟的手段實現的，其質量也難說過關。例如Medicaid必須報銷通過FDA審查的任何藥物，不管這種藥物是不是有更廉價的替代品；Medicaid無法與藥廠談判價格，為藥價設立上限；不同於英國的NHS，Medicaid缺乏評估醫療服務質量的程序；與此同時越來越多的醫師拒絕接受新的Medicaid病人，導致Medicaid患者可以選擇的醫療服務大大受限。第三，由於美國的醫療保障系統和工作有著正面聯系，而Medicaid的申請人隻要滿足一定條件，不需要工作也可以享受福利。這就給瞭很多人不去找工作的激勵。一項2016年的研究指出，在受影響最重的郡，Medicaid將勞動參與率降低瞭1.2%。
困局：關愛弱勢還是削減財政
通過以上總結，就不難看出奧巴馬醫保的支持者和反對者出於何種理由來支持和反對這一影響深遠的立法瞭。ACA的支持者們通常在價值觀上認為享受醫療保險是一項權利；ACA之前的醫療市場過於忽視那些最需要幫助的人群；並且美國復雜奇怪的稅制，更是讓窮人補貼富人。所以他們認為奧巴馬醫保盡管不是真正的全民醫保，但仍然是走向進步的醫療體系的重大成就。與之相對，ACA的反對者們通常在價值觀上認為醫療保險，尤其是昂貴的醫療保險，不屬於政府應該提供的基本公共品；ACA的立法侵害瞭消費者的自由選擇和醫保廠商的經營自由;不加節制的擴充財政供養讓美國財政不堪重負，ACA是美國邁向英國式昂貴的全民醫保的重大退步。
△以廢除奧巴馬醫改為競選內涵的特朗普
從奧巴馬醫保2010年通過到分步實施的這些年，支持者和反對者的觀點都部分得到瞭印證。支持者們指出，ACA讓超過2000萬美國人獲得醫療保險，將不享受保險覆蓋的美國人從16%降低到8.9%，並且這些新增覆蓋人口基本上是弱勢群體。由於ACA鼓勵早期檢查，許多嚴重的醫療問題可以在早期就得到發現和治療，既節省瞭醫療資源也延長瞭患者壽命。
反對者們指出，在全國范圍內，保費普遍上升、報銷比例普遍下降。盡管這些影響在某種程度上可以被補貼所抵消，但是對於很多並不特別富裕的中產來說，ACA切切實實提高瞭他們的醫療支出。由於過度規制，Exchange的運作並不如人意，許多最大的保險廠商選擇退出這個市場，使得出售在Exchange上的合規保險產品價格大幅上升。由於人們傾向於"有保險就用保險"，這使得ACA帶來的財政支出高於之前的預測。最高法院判決Medicaid擴展不違憲，這就意味著Medicaid未來的拓展將沒有任何憲法上的限制，大大增加瞭其演變為大部分美國人厭惡的全民醫保的可能性。
兩黨黨爭讓醫保問題雪上加霜
自2010年ACA通過之後，幾乎所有共和黨人都出於上邊所提的理由不遺餘力地加以反對。但是由於2012年總統選舉失利，共和黨人一直到特朗普上臺之前，都沒有辦法利用自己在國會的優勢廢除奧巴馬醫保。2016年的總統與參議院選舉讓共和黨一舉占領瞭白宮和國會兩院，但是作為執政黨，如何切實地將ACA替換為"更好"版本的聯邦醫保系統，將是極大的挑戰。
奧巴馬醫保實施以來的6年間，已經把2000多萬人納入其軌道，任何系統性的變動都會大大影響各個州美國人的生活。這樣，來自不同地區、不同派別的共和黨人就對如何具體改變奧巴馬醫保有瞭非常不同的設想。一方面，許多共和黨執政的州有著"鴉片類毒品上癮危機"，奧巴馬醫保所報銷的療程、藥物已經變得必不可少。奧巴馬醫保也在改變著美國人對政府職能的態度。ACA實施以來，首次有多數（60%）美國人認為政府提供一定的醫療覆蓋是義務。搖擺州的溫和共和黨人對於刺激他們的選民深感不安，例如從一開始就反對本黨醫療法案的共和黨女參議員Susan Collins來自本是傾向民主黨的緬因州。另一方面，奧巴馬醫保在許多非常保守的選區極其不受歡迎。這些選區的共和黨議員在眾議院內更傾向於不妥協、更希望徹底廢除奧巴馬醫保的遺產。如Mike Lee、Rand Paul、Ted Cruz等意識形態光譜更加靠右的參議員，所追求的更是徹底廢除奧巴馬醫保，對於有妥協成分的草案，不會有好態度。
△政治來不要摻合我的醫保！
因此，擺在眾議院和參議院面前的醫改法案必須在幾個困難的維度間取得平衡 1）保守主義者在意識形態上對奧巴馬醫保的否定 2）財政鷹派對美國財政可持續性的擔心 3）溫和保守黨人對自己選區內弱勢群體選票的考慮 4）傾向市場的醫療政策專傢對改革的期望。 下面我們會看到，目前在參議院折戟沉沙的BCRA和眾議院通過ACHA兩個醫保法案，都試圖盡可能照顧這些部分重合、部分沖突的要求。
共和黨方案：向瑞士學習
共和黨醫改的思路有兩個政策目標：1.降低公共衛生支出的水平，或至少遏制其快速飆升 2.通過市場手段讓美國的醫保市場變得更加有效率且高質量。因此不論是眾議院版本還是參議院版本，其核心邏輯就是：廢除Medicaid 擴展，穩定其開銷水平；廢除個人條款；增強（enhance）並去管制（deregulation）Exchange.
一旦共和黨醫改通過，以下三方面的結果是預料之中的。
首先，以ACA的標準來看，Medicaid將會受到嚴重限制。在新醫保體制下將會有大量在奧巴馬醫保下符合Medicaid受益人標準的群體失去這一資格。與此同時聯邦將會按照"人均"標準結合一般消費品的漲價幅度，而不是醫療服務的漲價服務來控制Medicaid的開支增幅。其次，由於去管制化，私人保險市場可以推出更多覆蓋范圍少、精算價值低，但是保費也更便宜的保險產品。健康人的保險費用將會降低，但是高風險群體的保險費用將會猛增。最後，由於廢除瞭個人條款，許多人會選擇自願離開醫保市場，短期內讓留在市場的消費者面對更高的保費——這也就是為什麼CBO會預測一旦參議院版本的醫保成為法案，會有1500萬-2200萬的美國人"失去"其保險：這其中大概有四分之三的數字來自"個人條款"的廢除。
嚴格控制Medicaid的支出而不是由聯邦政府無條件地按照需要報銷費用，的確會降低突發公共衛生事件——例如傳染病大爆發時，州政府的應對能力。但是將大量Medicaid受益人轉入私人醫保市場並不必然等於政府對其放手不管。針對上文提到的三個方面的變化，參議院草案保留、並增強瞭奧巴馬醫保Exchange的一個重大要素：對弱勢群體自行購買醫療保險進行稅收補貼——在參議院草案中，聯邦貧困線350%以下的人群將可以享受類似於奧巴馬醫保下的稅收福利。稅收補貼會將更多的人吸引進醫保市場，擴大資金池，一定程度上緩解廢除"個人條款"所帶來的逆向選擇問題。另外，為瞭緩解高風險人群面對的高保費，參議院草案和眾議院草案都會通過分類預算（Block Grands）的方式額外給予各州資金自由解決相關問題。
△ 奧巴馬醫改若被推翻，數以萬計的窮人將不受保障
這意味著，共和黨的醫改方案將會讓美國的醫療系統更接近瑞士，更遠離英國和加拿大，並且在行政上更為強調分權的聯邦主義思想。瑞士的醫療保險完全由私人保險商提供，但是國傢會根據收入水平以不同的幅度補貼稅點。這一國傢出資、市場供給的模式遠比美國目前的體系有效率，共和黨的結構性改革如果能夠謹慎、順利、正確地實施，原則上可以改進美國人所享受的醫保服務。然而以目前版本判斷共和黨草案仍然在為最富裕的群體減稅的同時，削減瞭過多對弱勢群體的經濟幫助。但是在知名右派醫改專傢Avik Roy看來，這與其是共和黨醫保的致命缺陷，不如說是可以修復的技術性問題：即便將來民主黨重新拿回執政地位，也可以通過增加資金投入來解決目前草案中體現的問題。（BCRA的最新版本將會保留一些奧巴馬醫保的稅收）
簡而言之：理解共和黨醫改的邏輯有兩條線索 第一，削減和控制聯邦政府的醫療支出；第二，將補貼弱勢群體的方式從擴張政府主導的Medicaid轉入支持改革後Exchange。那麼，我們也就不難理解為何醫改草案吸引瞭來自左、右兩個方面的攻擊：溫和共和黨人認為，醫改草案削減聯邦支出的幅度過大，而市場補貼並不到位，許多人在失去Medicaid之後即便有補貼也無法在目前這個千瘡百孔的私營市場上買到可以負擔的合格保險。而保守主義者則認為草案保留瞭奧巴馬醫保中一個關鍵成分——Exchange，對保險產品和保費收取的要求沒有足夠去管制。為瞭應對溫和共和黨人的關切，修訂版的參院草案撥付瞭額外資金以應對"毒癮危機"，為瞭回應保守主義者的攻擊，修訂版本還增加瞭"Cruz修正案"，進一步對Exchange上可以提供的保險產品去管制。然而即便如此，草案仍然無法在溫和共和黨人與保守派的張力之間取得平衡，也因此導致參議院共和黨無法收集到法案過關需要的50票。
與其怪罪政治，不如思考人性
雖然目前醫療保險占據瞭公共政策辯論的焦點，但是不管是ACA還是其反對者，關註的其實都是需求端的問題。也就是，將1）多少醫療資源，以2）何種方式，分配給3）哪些人群。對於更為棘手的供給端問題——飆升的醫療服務成本和與這些成本不相稱的醫療質量，ACA和擬定中的共和黨方案，都沒有作出足夠有意義的回應。
Politico雜志最近刊文指出，奧巴馬醫改實施以來，美國最好的醫院收入和利潤水平有瞭顯著提高，但是他們對慈善收入的投入水平反而下降。奧巴馬醫保的擴大覆蓋，凸顯瞭醫療服務供給端——醫生、醫院、藥廠的市場地位，讓他們可以獲得更為豐厚而安全的待遇，這對於降低美國人總的醫療成本並無幫助。美國的醫療支出占GDP的18%，遠高於同等富裕的經合組織成員國平均12%的占比。但是這種過分誇張的昂貴醫療並沒有轉化為更好的成果。以人均期望壽命作為指標，美國在發達國傢中並不突出。一些共和黨保守派所鐘愛的"完全廢止、沒有替代"更是會對本來就復雜的醫保市場造成毫無意義的擾動與破壞。麥凱恩參議員在解釋為何自己對"瘦身版廢除"投反對票時指出：缺乏改革、而隻有廢除，並不能解決美國醫療系統的問題。
然而把一切都歸結於藥廠和醫院的厚顏無恥與遊說勢力的強大並不是故事的全部。在政策立場的紛紛擾擾之外，許多技術的甚至人性的必然性為政治解決我們的苦痛施加瞭強有力的限制。
△ 遊離於醫保之外的弱勢群體
一方面，新藥和新醫療方法的發展已經變的極其昂貴，一種得到FDA批準的藥品要經歷無數輪檢驗。藥廠必須有渠道收回研發費用——在仿制藥橫行和藥價控制嚴厲的國傢，這些藥廠往往賺不到足夠的利潤。因此它們在美國申請藥物專利，以昂貴的價格在美國出售藥物，就成瞭收回成本的主要手段。這種可以理解的動機往往與另一種可憎的商業實踐很難區分：許多藥廠對常用的基本藥物（如胰島素），進行少量"創新"以申請專利，用來維持人為的高價。其結果是，美國處方藥價格的增長趨勢遠遠超過一般消費品價格的提升。
另一方面，最近幾十年誕生瞭一大批針對"絕癥"的昂貴卻有一定效果的醫療方法。這些方法可以用非常昂貴的代價延續患者區區幾年的有質量壽命。由於人們對於死的天然恐懼，人們隻要知道有這些可能性，往往不計成本的投入進去。富人可以散盡傢財續命，而窮人隻好"等死"的場景在直觀上極大刺激瞭人們對於平等的死亡的想象。既然政府不可能禁止富人（無意義的）把自己的金錢花費在續命事業上，要緩解這種死亡上的不平等，就隻能盡可能讓更多的人可以享受和富人一樣的醫療服務。但在經濟意義上，社會根本無法負擔讓大多數人享受這些本質上是奢侈品的開銷——BernieSanders的"每個人都有Medicaid"的願景僅僅靠向"1%"最富有的人收稅是無法完成的。
這兩個現象背後的根源就是隨著人類的人均期望壽命已經遠遠超過歷史"自然水平"，在現有技術條件下，每一步通向更長壽命的步伐都將受到來自死亡愈發頑強的阻撓。政治領域解決人們針對共同關心的事務中權利和義務的分配。但是面對自然的必然性——人們對死的恐懼與人們必有一死的自然結局之間的沖突，政治無法給出合理的解答。這可能才是美國乃至世界范圍內的醫療事業所面臨的終極挑戰。
世 界 說
李 二
發自 北京
