作者：鄭堃（急診科副主任醫師）
【太長看重點版】
遇到溺水者的正確急救順序是：開放氣道（A）→人工呼吸（B）→胸外按壓（C）；
一般情況下心肺復蘇的正確順序是：胸外按壓（C）→開放氣道（A）→人工呼吸（B）。
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【滿足求知欲的完整版】
一到夏天，溺水的事故就明顯變多瞭。對於溺水者應該如何搶救，盡管我們一直在努力科普，仍然不能阻止一些錯誤的方法通過各種渠道被宣傳。比如以下這則傳言每年都能夠看到。
這種急救方法為什麼是錯的？請參閱我的文章《用 " 倒背控水 " 救人，其實是把他置於死地》
作為一名急診醫生，每次看到這類錯誤的方法被一本正經地傳播時，心中就隻有憤怒。不過好在越來越多的人已經掌握瞭心肺復蘇的技能，這點讓我甚感欣慰。但與此同時，我發現在復蘇急救中有許多小細節仍然是很多人沒有搞清楚的，甚至包括相當一部分醫務人員。因此有必要就其中的一個重要細節來詳細說一下。
CAB 和 ABC
經過心肺復蘇培訓的人都知道，根據最新的心肺復蘇指南，正確的急救順序是 C->A->B。這三個字母分別代表的含義如下：
C → Compressions ( 按壓 ) ：胸外按壓，實現血液循環
A → Airway（氣道）：打開氣道，保證呼吸道通暢
B → Breathing（呼吸）：給予人工呼吸
可是細心的人可能會註意到，我們在做對溺水者進行急救的科普時，建議搶救的順序仍然是 A->B->C。也就是先清理呼吸道，開放氣道，再給予人工呼吸，再給予胸外按壓。有部分好學的讀者就會質疑，這和新版心肺復蘇指南不一致，是知識太老沒有更新？還是其中另有原因？
心肺復蘇時，為啥要先做胸外按壓（C）？
美國心臟病協會的心肺復蘇指南一般每隔 5 年就更新一次，最新的一個版本是 2015 年的。之前的指南建議的急救順序也是 A->B->C，從 2010 年起調整瞭順序，把胸外按壓放在最前，心肺復蘇的順序變成 C->A->B。
之所以這樣調整，是基於以下這些原因：
院外發生的呼吸心跳驟停絕大部分都是成人，而且大部分為心源性。也就是首先發生心室顫動或者無脈性室速，全身血液循環停止，繼而腦缺氧昏迷，呼吸停止。對於這一部分患者，最為關鍵的操作是盡快開始胸外按壓和盡快電除顫。
如果要求首先進行口對口人工呼吸，施救者往往會在尋找防護用品和猶豫中耽誤更多的時間，從而胸外按壓也會被延誤。
開放氣道和人工呼吸的操作常常被認為是最困難的步驟，會阻礙旁觀者參與施救，如果改為首先開始胸外按壓，會鼓勵更多的施救者參與搶救。
對於有目擊者的心跳驟停，在最初的幾分鐘立即進行單純的胸外按壓（省略人工呼吸步驟），效果同樣也不錯。因為血液內和肺內殘餘的氧氣可以維持一小會低水平的氧氣供應。在胸外按壓的過程中，也會有少量的肺內外氣體交換。
溺水急救時，為啥要後做胸外按壓（C）？
對於溺水的患者而言，其從遇險到呼吸心跳停止的生理過程是完全不一樣的。
在被水淹沒之後，溺水者起初會出於反射而屏住呼吸，在這一過程中，溺水者會反復吞水。隨著屏氣的進行，溺水者會出現缺氧和高碳酸血癥。喉痙攣反射可能會暫時地防止水進入到肺內。然而最終這些反射會逐漸減少，水被吸入肺內。
溺水最關鍵的病理生理特征是因為缺氧而出現心動過緩和意識喪失，繼而心跳停止和死亡。通過給予通氣的復蘇以糾正低氧血癥至關重要，而糾正缺氧本身也可導致自主呼吸或循環的恢復。
溺水者血液裡不含有氧氣，單純的胸外按壓是徒勞的。
美國心臟病協會 2015 版心肺復蘇指南裡就特別指出：" 醫護人員應為所有心臟驟停的成人患者提供胸部按壓和通氣，無論這是否因心臟病所導致。而且，醫務人員比較實際的做法應是，根據最有可能導致停搏的原因，調整施救行動的順序。"
歐洲復蘇協會發佈的 2015 年復蘇指南裡更是明確指出瞭，溺水者應該首先給予 5 次人工通氣，再按照 30：2 的順序進行胸外按壓和人工通氣。
中華急診醫學雜志 2016 年 12 月發佈的《淹溺急救專傢共識》也強調瞭溺水者基礎生命支持應遵循Ａ-Ｂ-Ｃ-Ｄ順序，即開放氣道、人工通氣、胸外按壓、早期除顫。
當然，我們不願意把心肺復蘇的操作流程搞得這麼復雜。因為這門技術是要教授給大多數不具備有醫學知識的普通人的。操作過程越簡單，就越容易被接受和掌握。C-A-B 的流程能夠適應更多的情況，所以我們砍掉瞭所有的細枝末節，隻強調這一種順序，目的是消除施救者的畏難情緒，更有信心地投入到搶救中去。對於溺水者，即使按照 C-A-B 的流程來搶救，不過也就是延遲瞭胸外按壓 30 次，大概 18 秒的時間，這是完全可以接受的。早點開始行動，總比猶豫和思考要好。
對於已經熟練掌握心肺復蘇技巧和熟悉其中原理的人員，根據實際情況靈活地調整搶救的順序，則更有利於提高搶救的成功率。這是我們更高級的目標。
牢記溺水急救要點
最後，我們再來簡單復習一下溺水的急救要點：
判斷患者意識，如果沒有，立即呼叫援助，並啟動急救系統，盡快取得自動體外除顫儀（AED）。
開放氣道，清除口鼻異物，觀察呼吸情況。如果沒有呼吸或僅有瀕死樣呼吸，應盡快給予 2-5 次人工通氣。
檢查脈搏（非專業人員不做要求），如沒有，給予 30 次胸外按壓，然後 2 次人工通氣，反復進行，直到患者心跳呼吸恢復或有人替換。
如果能取得 AED，盡快連接到患者，按照提示進行電擊除顫操作。
最後再強調一次：大多數溺水者吸入的水分並不多，而且很快會進入到血液循環，沒有倒背控水的必要，這樣做可能會帶來更多的危險。心肺復蘇延遲的每一秒鐘，搶救的成功率都在下降，務必要珍惜搶救的黃金時間。
圖片來源：123RF.com.cn 圖庫
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