作者：李侗曾
7 月 19 日有這樣一條新聞，西安 32 歲的龍女士被流浪犬咬傷踝部，及時到醫院清創、接種疫苗後，仍然在 23 天後發病，在受傷後第 28 天，也就是預計接種第 5 針疫苗的那天，患者因狂犬病合並呼吸衰竭而死亡。
圖片來源：微博截圖
每一則狂犬病的案例都是一個悲傷的故事，不管是青年還是老人、孩子，都是傢庭中無可替代的一員，因為狂犬病這樣的意外而離去，都是讓傢人無法接受的悲劇。狂犬病之所以另類，就在於病死率幾乎 100% 的恐怖特點，而媒體宣傳的 100% 可以預防，會讓每一個悲劇的傢庭陷入長期的追悔和內疚陰影中。
1950 年 -2012 年我國狂犬病的發病情況。圖片來源：粉條 er
所以這則新聞引起人們的關註點就在於，為什麼采取瞭積極措施，仍然沒有避免悲劇？很多相關領域的專傢試圖解釋原委，不過在官方權威調查結果出來前，都隻能是推測。
狂犬病暴露後的
三部分處置，
不可互相替代
狂犬病的預防，除瞭高危職業人員采取的是暴露前預防，對於普通人，采取的都是暴露後預防策略。
狂犬病暴露是被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐黏膜或者破損皮膚，或者開放性傷口、黏膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。暴露後處置要盡快進行，包括三部分：
傷口處理；
狂犬病疫苗接種；
需要時，使用狂犬病被動免疫制劑（狂犬病人免疫球蛋白或者抗狂犬病血清）。
三部分都很重要，是不可以互相替代，難以互相彌補的。任一環節沒有處置好，都可能導致預防失敗。所以媒體宣傳的狂犬病 100% 可以預防是有前提的，那就是這三部分都要 100% 做好。理論上，預防失敗，肯定是至少有一部分沒有做好。
是二級暴露
還是三級暴露？
從新聞報道看，龍女士在被狗咬傷後一小時就到瞭市中心醫院處置，可以說已經很重視、盡早瞭。醫院查體 " 左踝可見多處齒痕 "，也和患者 " 左腿外踝和內踝都被咬傷 " 的描述一致，醫院評估為 " 二級暴露 "。
我國《狂犬病預防控制技術指南（2016 版）》（以下簡稱 " 指南 "）中對二級暴露的定義為：1. 裸露皮膚被輕咬；2. 無出血的輕微抓傷或擦傷。本病例適合的是第一條。指南中三級暴露定義的第一條是：" 單處或者多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷。"（" 貫穿 " 表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現為肉眼可見出血或皮下組織。）
是否屬於被 " 輕咬 "，取決於當時接診醫生的判斷，這關系到判斷暴露級別的問題。很多人理解，出血的一律是三級暴露，沒有出血的就是二級暴露，我認為這裡的爭議在於忽略瞭 " 輕咬 "。世界衛生組織（WHO）的指導意見原文是 "nibbling of uncovered skin"，這句話和後面的是並列關系，但是並沒有指出是否出血。如果沒有出血，但比較重的咬傷呢？這就給瞭接診醫生權衡的空間。
聽起來有點吹毛求疵，但是這個判斷很重要，二級暴露和三級暴露的處置是有明顯區別的：三級暴露需要給予狂犬病被動免疫制劑。這個病例中，醫院診斷給的是二級暴露，處置措施包括清創、接種狂犬病疫苗和破傷風抗毒素，後面提到瞭特殊情況還需要接診狂犬病免疫球蛋白。
狂犬病暴露的級別以及對應的預防處置。圖片來源：《狂犬病預防控制技術指南（2016 版）》
傷口處置
不可忽視
傷口判斷為二級暴露後的處置流程，首先是傷口處理。
雖然我們在預防狂犬病的宣傳中看到最多的是疫苗和免疫球蛋白的介紹，但是專業的醫療機構不會忽視傷口處置。處理包括對每處傷口進行徹底的沖洗、消毒以及後續的外科處置。
其實傷口處置應該從暴露後立刻就開始，即使是在就醫途中也不應忽略。很多人會認為盡快到醫院接種疫苗更重要，事實上，如果能立刻找到肥皂水，哪怕是清水開始沖洗傷口，都會降低感染的概率。這些處置沒有做好，會影響預防效果，而且不是後來的疫苗和免疫球蛋白能夠彌補的。
咬傷的傷口比一般人想象中復雜得多，而且涉及的科室比較多。網絡中可以檢索到很多被嚴重咬傷的圖片，而那些外表看起來不起眼的咬傷、齒痕，皮膚下面如果存在更深的損傷，未必能夠輕易發現。
疫苗存在問題？
可能性幾乎為零
大傢最容易懷疑、最擔心的是疫苗質量問題，尤其是去年山東省疫苗事件後，大傢對疫苗的信心受到打擊。但是正是因為有瞭去年疫苗事件後政府雷厲風行的處置，業內人士才有理由相信，這傢市中心醫院不可能得到假疫苗或儲運流程不規范的疫苗。現在疫苗都是統一配送，不存在可能導致問題的那些中間環節瞭。新聞中披露，這次案例中使用的是 " 凍幹人用狂犬病疫苗（中科生物 - 地鼠腎細胞）"，這也是國傢食品藥品監督管理總局網站可以檢索到的。接種程序是 "5 針法程序 "：第 0、3、7、14 和 28 天各接種一劑，共接種 5 劑。
面對質疑，西安市中心醫院防保科主任李穎在後續接受采訪時表示，狂犬疫苗由省疾控中心統一招標采購、區縣疾控中心統一配送，不需要醫院直接聯系廠傢采購，並且冷鏈運輸、冰箱保存條件及有效期均合規。
瞭解疫苗的業內人士對於現在疫苗的來源和運輸也都是比較肯定的，問題應該不會出在疫苗本身。疫苗經常斷貨是有的，買不到疫苗有可能，現在能買到假疫苗的可能性為零。
狂犬病免疫球蛋白
到底有沒有接種？
稍微瞭解狂犬病的人都知道，如果擔心疫苗作用慢，來不及構建足夠的抗體，還可以打抗狂犬病血清或者免疫球蛋白。
接種疫苗好比是利用狂犬病病毒的屍體或者模型作為教學模型，訓練我們身體的保護部隊識別病毒。但是這種訓練需要時間，暴露後接種疫苗最大的缺點是，不能保證時間上來得及。如果侵入身體的病毒數量多，或者暴露部位神經分佈密集（例如手、外生殖器），靠近中樞神經（例如頭面頸部），就會歸為三級暴露。
狂犬病的潛伏期一般為 1~3 月，但是少數人可以短至 2 周。疫苗研究的資料表明，接種疫苗後 7~14 天可以產生足夠的抗體，14~28 天體內抗體水平達到峰值，即使再接種疫苗，抗體水平也難以再增加瞭。所以從理論上說，對於絕大多數人，及時接種疫苗是可以保證成功預防的。
然而，狂犬病的 100% 病死率讓人不敢心存僥幸，於是就有瞭抗狂犬病血清和免疫球蛋白的使用。這些所謂被動免疫制劑，就是直接把抗體打入人體內。還用上面的保護部隊打比方，這就好比直接聘請瞭有對付狂犬病病毒經驗的雇傭軍，來為我們提供保護。把狂犬病免疫球蛋白直接浸潤註射在傷口周圍，強調是所有傷口，徹底包圍浸潤。這些雇傭軍的有效保護期在 2~4 周左右，這個時間之後，疫苗所誘導出來的抗體就可以接管保護任務瞭。
從報道提供的圖片中可以看到，醫院是建議接種免疫球蛋白的，很多人就以為醫院應該接種瞭狂犬病免疫球蛋白，就更難以理解龍女士為什麼還會發病瞭。實際上，門診病歷原話是 " 頭面部手會陰部免疫低下，註射狂犬病人用免疫球蛋白 20IU/KG"，這句話的意思是，如果暴露部位是頭面手和會陰部位，患者當事人存在免疫低下，才需要註射狂犬病人用免疫球蛋白。後續報道也支持這一推斷。但是具體龍女士是否接種瞭免疫球蛋白，還沒有明確說明。
龍女士的門診病歷。
那麼，假如龍女士的確接種瞭免疫球蛋白，還有沒有病發的可能性呢？2007 年曾有人報道瞭在經過規范處置後仍然失敗的 7 個病例，分析認為失敗的原因可能是：
存在不易察覺的微小貫穿性損傷，這些傷口未得到有效處置和免疫球蛋白註射；
伴有未發現的免疫功能減低性疾病或應用免疫抑制性藥物而未報告。
可以認為失敗依然是由於處置中存在較難避免的漏洞，而且這些都是十分罕見的情況。
針對這次事件，我們希望能有更多的細節披露。但不論龍女士不幸預防失敗的原因如何，現有的證據下，發生暴露後盡快根據暴露級別嚴格進行對應處置，都能夠提供足以令人放心的保護。
總結
傷人的動物可以判定是狂犬病病犬，應該繼續搜捕，避免疫情擴大。
發生暴露後盡快評估暴露級別，同時進行傷口處理、疫苗接種和使用狂犬病被動免疫制劑，三者都同樣重要，不能寄希望於互相彌補。
有些傷口可能比判斷的更深，不能單純以是否出血判斷暴露級別。
動物接種疫苗是最好的預防辦法。
