【財新網】（記者 劉佳英 盛夢露 黃晨 實習記者 王一妃）如果沒有發生意外，9 月 5 日，傢在陜西省綏德縣張傢峰村年輕女子馬茸茸應該已經成為一位母親，照料著她的新生兒。但這一天她卻躺在榆林市第一醫院綏德院區的太平間裡，一屍兩命，孩子也沒瞭。馬茸茸的死，令各界震驚，而對於她的死因，傢人和醫院陷入口水戰，隨著輿論關註升溫，在 9 月 5 日達到高潮。
馬茸茸的死訊最早是由醫院傳出的。 三甲醫院榆林市第一醫院的綏德院區 9 月 3 日在微博發佈聲明，稱馬茸茸於 8 月 30 日入院待產，次日生產期間其因疼痛躁動不安，多次向傢屬要求剖宮產，醫院也向傢屬提出剖宮產建議，均被傢屬拒絕，最終產婦情緒失控，跳樓身亡。根據聲明，馬茸茸今年 26 歲。
上述聲明引起輿論廣泛關註，對傢屬和醫院的批評聲均不絕於耳。很多醫學界、法律界人士認為，這是一起不該發生的悲劇。有醫學界人士分析稱，現在已經有無痛分娩技術，但卻仍有產婦被迫忍受極大的痛苦，而致心理崩潰。一些律師和醫生則認為，假設產婦和傢屬產生不同意見，依據《侵權責任法》等有關法律法規，醫院應以患者自決權為重，尊重產婦意願。
現實情況卻更復雜。同在 9 月 3 日，馬茸茸丈夫延壯壯在網上發佈聲明推翻院方說法。聲明稱，在產婦提出剖宮產要求時，作為傢屬自己已經同意，但醫院醫生說孩子馬上就要生瞭，不需要剖腹產。財新記者 9 月 5 日下午采訪馬茸茸母親，對方也表示醫院方面在傢屬認可剖腹產後，仍堅持讓產婦順產。
在當事雙方就誰主張順產爭執不休之時，未被充分討論的事實是，產婦表示疼痛難忍時，是否有證據顯示，出現瞭危及產婦生命的醫學指征；一個待產的產婦，又是如何在院方的看護下從高樓之上縱身一躍？
正當重重疑點轉向醫院，9 月 6 日凌晨 1 點 03 分，榆林院方再發聲明，強調順產決定乃是產婦和傢屬在入院後一道做出並簽字。聲明稱，因有產婦對傢屬授權，當產婦要求轉而實行剖宮產時，醫院隻能遵從傢屬做出的決定。而對於為何產婦能夠脫離看護而跳樓自盡，院方則表示因產婦具備完全行為能力，" 即便在待產室醫院也無權限制其人身自由 "。
那一天，究竟發生瞭什麼？
意外自殺
據死者丈夫延壯壯介紹，馬茸茸今年 28 歲，於 2016 年二人結婚。按照之前的產檢情況，預產期在 9 月 5 日，於是在 8 月 30 日下午三點左右，傢人陪同馬茸茸來到榆林市第一醫院綏德院區待產。
院方和傢屬聲明都稱，經醫院檢查，胎兒頭部偏大。院方還稱，彩超提示胎兒雙頂徑 99mm，一般足月胎兒雙頂徑不大於 90mm。而在得知瞭醫生意見後，延壯壯在 8 月 30 日簽署瞭要求順產的《住院知情同意書》，並按下手印，表示 " 情況已知，要求經陰道分娩，諒解意外 "。
在輿論質疑院方忽略患者意見後，在 9 月 6 日凌晨發佈的再次聲明中，院方提到，產婦本人在《住院知情同意書》上也有簽字並按指紋確認順產意願。同時，醫院還曬出瞭產婦 8 月 30 日簽署的授權其丈夫全權負責簽署所有相關文書的《授權委托書》，並稱 " 在產婦本人未撤回授權且未出現危及生命的緊急情況時，未獲得被授權人同意，醫院無權改變生產方式 "。
據醫院和傢屬雙方敘述，8 月 31 日上午 10 點左右，馬茸茸進入醫院分娩中心待產。隨著分娩時間一步步靠近，產婦的陣痛加劇。31 日下午約 6 點左右，此時距離馬茸茸進入產房已過去近八個小時，醫院錄像顯示，她突然走出分娩中心。馬茸茸向傢屬提出，因疼痛難忍，希望做剖腹產手術，期間錄像顯示其幾乎跪倒在地上。
雙方都表示，大約又過瞭一個小時，馬茸茸第二次從分娩中心走出，繼續要求做剖腹產手術。據馬茸茸母親介紹，能夠看出來女兒 " ( 心理 ) 負擔很重 "，她表示曾對女兒表達過如果不能順產就不用勉強的意思。延壯壯聲明則稱，此時開始打電話找熟人幫忙，想請熟悉的大夫來做剖腹產手術。
但此後事態失控。據榆林市第一醫院院區新聞發言人向財新記者介紹，馬茸茸回到分娩中心後，因醫院規范，傢屬不能進入產房內，而當時還有幾名孕婦也在待產，在醫務人員照顧其他孕婦時，" 一不留神，她打開窗戶跳下去瞭 "。
而據延壯壯表示，當時有護士從分娩中心出來，告訴傢屬們 " 產婦不見瞭 "。延壯壯稱，他曾試圖進入產房裡面，結果被醫護人員攔住，後來找瞭幾層都沒找到，" 過瞭一會 " 醫生才告訴他 " 人在一樓 "。
在醫院樓後的窗戶下，延壯壯最終見到瞭妻子墜落在地的身體，" 沒有穿衣服 "，醫護人員正把妻子抬到擔架上。當醫務人員向傢屬宣佈馬茸茸死訊時，據延壯壯自述，" 所有在場傢屬都失去瞭思考能力 "。
延壯壯表示，他 9 月 1 日再次來到醫院婦產科瞭解情況，但主治醫生 " 立馬就跑開瞭 "" 責任護士不見瞭人影 "，墻上公示的醫護照片也被取瞭下來。
直到 9 月 3 日，據延壯壯介紹，醫院 " 都沒有一個人站出來 "，解釋 " 一個在產床上疼到半死的產婦身高 1.61 米，挺著大肚子是如何爬上高達 1.13 米，寬為 0.7 米的窗臺上墜樓的 "，" 醫生、助產師、護士當時在幹什麼 "。
死因爭議
死者傢屬要求醫院對於馬茸茸的死做出解釋。延壯壯對財新記者表示，自事發後，院方態度冷漠，對傢屬提出的疑問，並未給出說法。
而就醫院和傢屬雙方分別發佈的聲明來看，都把重點放在究竟是誰堅持讓產婦實行順產，對此雙方各執一詞，互指對方乃是違背產婦意願，放棄剖宮產的主導。雙方似乎默認，剖宮產才是避免產前陣痛的特效措施，而產前陣痛才是導致產婦死亡的元兇。
根據榆林市第一醫院綏德院區發佈的聲明，孕婦 " 馬某 " 於 8 月 30 日 15 時 34 分入院待產，醫院檢查發現 " 胎兒頭部偏大，陰道分娩難產風險比較大 "，建議實施剖宮產手術，但傢屬堅持順產，並在《產婦知情同意書》上簽字確認順產要求。
從院方披露的《榆林市第一醫院產婦住院知情同意書》來看，上面確有馬茸茸及其丈夫延壯壯的簽名，表示 " 情況已知，要求經陰道分娩，諒解意外 "，但未有文字說明馬茸茸腹內胎兒存在頭部偏大，難產風險較大的情況。
馬茸茸母親告訴財新記者，醫院說孩子頭圍大 " 是正常的 "，醫生同意順產。延壯壯則透露，" 醫生檢查完拿出一張單子，問剖宮產還是順產，我們說能順產就順產，醫生就讓我簽字 "，後來 " 醫生再也沒有提這個事 "，直到妻子第二天上午 9 點左右進產房前，醫生檢查完都說一切正常。
那麼在馬茸茸待產前的兩個小時裡，對於馬茸茸提出的剖腹產要求，傢屬和醫生當時又作出瞭什麼反應？這個問題的答案撲朔迷離，院方率先將矛頭指向傢屬。
根據《華商報》披露的榆林市第一醫院外科護理記錄單，有記錄顯示 31 日從 17 時 50 分到 19 時 19 分，產婦三次提出剖腹產的要求，第一次向醫務人員提出，由醫務人員轉告患者傢屬，" 傢屬表示理解，拒絕手術 "。
之後兩次，馬茸茸走出分娩中心，直接告知傢屬做剖腹產的意願。據《華商報》援引該醫院婦產科二病區主任霍軍偉的說法稱，傢屬仍不願意。後來醫生將馬茸茸勸回待產室，再次建議傢屬實施剖腹產，但對方堅持順產。
榆林市第一醫院綏德院區楊姓新聞發言人對財新記者分析稱，陜北一帶生育觀念相對落後，傢屬可能認為順產對下一代更好，或者出於經濟狀況的原因，擔心剖宮產費用過高，所以不同意實施手術，而按照一般醫院的操作規程，孕婦傢屬不同意就不能做手術，不然如果出現什麼意外，傢屬很可能以之前沒有同意為由，要求追究醫院責任。
對於醫院的說法，傢屬則強烈質疑。據孕婦丈夫延壯壯的堂哥向財新記者介紹，馬茸茸一傢住在陜西省綏德縣張傢峰村，經濟條件在村裡屬於 " 中等水平 "，" 男方傢裡有 6 孔窯洞、有車 "，" 從事物業管理工作 "，不會為瞭費用高而拒絕做手術。
在妻子馬茸茸走出分娩中心，提出做剖腹產的要求之後，據延壯壯自述，" 我二話沒說就答應瞭 "，是醫生 " 進去檢查後說馬上就該生瞭，不需要剖腹產 "。馬茸茸母親也告訴財新記者，醫生說順產的話馬上就能生，剖腹產還需要再等一個小時，" 我們想已經到最後一步瞭，能生出來瞭，應該和醫生保持一致 "。
按照一般醫院的操作流程，若非緊急情況，醫院建議實施剖宮產手術，都會要求患者或傢屬簽署手術知情同意書。但延壯壯堂哥對財新記者表示，從馬茸茸 8 月 31 日上午進入產房後，沒有見到醫生拿過任何書面文件，要求傢屬就同意剖宮產手術簽字。
無人陪護？
另一個突出的疑問是產婦為何能脫離醫院的看護而自殺。馬茸茸丈夫延壯壯表示，傢屬很想陪同馬茸茸進入產房，但不被允許，因此直到馬茸茸從醫院五樓墜落，都不知道產房裡究竟發生瞭什麼。
對此院方在 6 日凌晨發佈的聲明中做出瞭詳細說明。
院方稱，由於產婦是成年人且無精神病史，因此具備完全行為能力，即便在待產室內醫院也無權限制其人身自由。而一般產婦順產產程長達數小時，中途多數會起身在分娩中心外與傢屬談話或散步助產。
院方還強調，事發當天，該產婦曾多次走出分娩中心與傢屬溝通，因此其最後一次走出待產室時，助產士未料到該產婦進入待產室對面的備用手術室跳樓身亡。事發時待產室內共有 5 名產婦，當班助產士在產房接新生兒，二線助產士在待產室內巡查各產婦產程進展。
對於陪護的助產和護理人員數量和其護理行為是否符合有關指引，院方未作出進一步說明。
2014 年 8 月 10 日，湖南省湘潭縣婦幼保健院發生過一起產婦死亡事件。據《南方都市報》報道傢屬無法接受產婦死亡的部分原因也在於，傢人在產婦進入產房準備分娩後的很長一段時間裡，對其情況都一無所知，等強行進入手術室後，發現裡面空無一人，也沒有看到產婦遺體。
看起來允許丈夫或傢屬進入待產室，似乎便於傢屬理解醫院的診療行為，同時也有助於對產婦進行撫慰和照料，但實際情況往往比較復雜。在中國乃至世界上很多國傢，關於丈夫或其他傢屬是否應該被允許進入產房的爭論，一直持續瞭多年。目前大多數公立醫院還是不允許丈夫或其他傢屬進入分娩區域。
無痛分娩困境
目前，關於醫院在判斷孕婦情況時，是否盡到瞭與醫院水平相應的診療義務，並如實告知瞭患者和傢屬是否應當實施剖腹產，患者傢屬和醫院仍持不同的說法，更多細節有待警方調查。也無法確定馬茸茸自殺，是否與醫院未實施剖宮產手術有關。
但對於剖宮產的適用情況，沃醫婦產名醫集團聯合創始人、前北京協和醫院婦產科副主任醫師龔曉明對財新記者表示，" 沒有絕對的（胎兒）腦袋大要剖宮產的標準，如果通過 B 超（胎兒）體重超過 4500 克以上，會建議剖宮產 "。
龔曉明還表示，一般需要剖宮產的難產都算是緊急情況，遇到緊急情況時，醫生覺得有需要就實施剖宮產，" 沒有那麼多時間解釋 "，也有些醫院在順產轉剖宮產的時候，還需要再跟傢屬談話、讓傢屬簽字，但他認為，當緊急情況發生時往往會措手不及。
但如果是非緊急情況，產婦僅僅因為疼痛而想要做剖宮產手術呢？龔曉明認為，疼痛不是剖宮產的絕對指征，即使在產婦要求的情況下，大多數醫院仍不會進行剖宮產。盡管從尊重產婦意願和權利的角度看，應當在這種情況聽從其意見，但實踐中醫院需考慮更多因素。
財新記者發現，網上常見很多母親回帖建議初產婦做剖宮產手術，認為產婦在麻醉效果下，能避免分娩的疼痛。但實際上麻醉效果過去之後，產婦仍會感覺到傷口疼痛，且已有很多醫學研究表明，在剖宮產手術過程中，產婦發生羊水栓塞和血栓栓塞的風險會增加，可能會傷到孩子。
在醫學界，被廣泛推薦用於減緩產婦疼痛的技術，其實是無痛分娩，又名分娩鎮痛。與剖宮產手術不同，分娩鎮痛是指在產婦自然生產過程中，利用呼吸法、水中分娩等非藥物性方法或硬膜外麻醉等藥物性方法，盡量減少產婦分娩時的痛苦，讓產婦在第一產程積攢體力，待宮口全開時能有足夠力量完成分娩。
根據四川大學華西第二醫院產科主任教授劉興會 2015 年 2 月在《中國實用婦科與產科雜志》上刊發的文章，在歐美發達國傢，有些國傢的分娩鎮痛率甚至可以達到 80%。但在中國，於 2004 年 12 月 19 日發表在《人民日報》上的一篇文章提到，中國隻有約一萬名產婦享受到瞭無痛分娩的醫療服務，比例不到 1%。榆林一院也不在能夠提供此項服務的醫院之列。
關於中國無痛分娩推廣受挫的原因，曾有醫生總結稱，如果做無痛分娩，需要麻醉醫生在產婦分娩過程中，持續監護產婦情況，工作時間較長，勞動強度極大，很多綜合醫院不一定具有足夠的麻醉師來承擔這項工作，而且一些地區甚至沒有把無痛分娩列入醫療服務收費目錄，使得醫院無所適從。
但在馬茸茸死亡事件曝光後，其產前遭遇的疼痛和精神折磨，再次引起瞭醫學界對無痛分娩的討論。龔曉明即評論稱，應積極推進無痛分娩，" 都 21 世紀瞭，何必像原始時代一樣強忍疼痛分娩 "。
患者自決權
據財新記者瞭解，在此次榆林產婦馬茸茸死亡事件發生前，2007 年北京市也曾發生過一起與剖宮產手術決策糾紛有關的孕婦死亡事件。這兩起事件都引起瞭法律界及公眾對患者診療決策的廣泛討論。
2007 年 11 月，孕婦李麗雲因肺炎陷入危險，處於意識模糊狀態，醫生認為應該立馬實施剖腹產手術。按《醫療機構管理條例》第 33 條規定，" 醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，並應當取得其傢屬或者關系人同意並簽字；無法取得患者意見時，應當取得傢屬或者關系人同意並簽字 "。
但李麗雲的丈夫肖志軍拒絕簽字，堅持用藥治療，最後李麗雲因嚴重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。事後李麗雲父母認為醫院對李麗雲的死有不可推卸的責任，遂向法院提起訴訟。北京市第二中級人民法院判決稱，朝陽醫院已履行瞭醫療方面法律法規的要求，不構成侵權，但應補償死者李麗雲傢屬 10 萬元。
與李麗雲死亡案件相比，此次榆林孕婦之死的情況有所不同。從孕婦死亡所涉醫院、傢屬的情況聲明看，孕婦馬茸茸生前曾明確要求實施剖宮產手術，對此上海市海上律師事務所律師劉曄分析稱，孕婦既然有能力表達自己的意願，" 本人清醒的 "，醫院應給予尊重，而且醫院如果也認為孕婦有必要做剖宮產手術，那為什麼還要堅持讓傢屬同意。
在 2009 年通過的《侵權責任法》中，第五十五條明確規定，" 醫務人員在診療過程中應當向患者說明病情和醫療措施，需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其書面同意 "；如果 " 不宜向患者說明 "，應當向患者的近親屬說明，並取得其書面同意。
對此中國政法大學證據科學研究院教授劉鑫表示，分娩手術因為胎兒是父親和母親的，需要考慮傢屬的意見，但創傷是發生在母親身上，因此如果患者和傢屬意見不一致，還是要尊重孕婦本人的意願，" 還是要聽產婦的 "，患者本人的決定權是受法律保障的。
但現實情況中，很多醫院還沒有樹立尊重患者自主權的法律意識，即便醫院有法律顧問，也沒有很好地參與醫院活動，隻在醫療糾紛發生後才介入。劉鑫以榆林孕婦死亡事件為例進一步分析稱，如果傢屬和孕婦出現瞭不同意見，就應當讓醫院法律顧問介入，讓醫務人員瞭解相關法律規定，這樣便於醫務人員作出判斷，事後也能避免很多糾紛。
在劉鑫看來，很多醫院會建議產婦，在產前把決定權委托給丈夫或其他親屬，但如果孕婦已經明確作出想要做剖宮產手術的意思表示，之前的 " 授權委托書就是無效的 "，醫院若因傢屬不同意而拒絕給孕婦做手術，其做法 " 從法律上肯定是有問題的 "，違反法律對患者自主權的規定。 ■
