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2017 年 7 月國傢衛生計生委、財政部等七部門下發通知，要求 2017 年全面推開公立醫院綜合改革。其中，公立醫院綜合改革的重點是破除 " 以藥補醫 " 機制，取消實行瞭 60 多年的藥品加成政策。截至 9 月底，全國所有公立醫院已全部開展綜合改革，逐步建立起維護公益性、調動積極性的公立醫院運行新機制。北京是全國率先實施 " 醫藥分開綜合改革 " 的城市，半年過去瞭，百姓就診的情況怎麼樣，醫院的診療情況有瞭什麼變化？
破除以藥補醫
北京市醫藥費較往年節約 54 億
2017 年 10 月的最後一天，在北京友誼醫院，年過七旬的甄玉屏在兒子李甄的陪同下前來就診，甄玉屏的傢住在北京陶然亭社區，以前，雖說傢離得不遠，但是每次來到三甲醫院看病並不容易，要是想掛上專傢號，更是難上加難。而這一天，甄玉屏的就診卻顯得很輕松。
李甄在自動取號機插入社保卡，屏幕上出現瞭母親在社區醫院事先預約好的專傢號，一個副主任醫師的醫事服務費是 80 元，醫保報銷 40 元，自費 40 元。用手機輕輕一掃碼，支付完成，以前排隊五六個小時也不一定能掛上的專傢號，就這樣在一分鐘以內輕松地辦理完畢。
三年前，甄玉屏在北京友誼醫院做瞭心臟支架的手術，這一次是來復查。在診室門口稍等片刻，甄玉屏就進入瞭診室。醫生仔細詢問瞭甄玉屏的狀況，叮囑瞭註意事項。醫生詢問甄玉屏，傢中的用藥是否用完，是否需要開藥，甄玉屏和兒子都表示在社區取藥就可以瞭。
在大醫院掛號、排隊、看完病，由以前的半天時間縮短到不到兩個小時。不僅如此，甄玉屏還發現，自己每月的醫藥開銷下降瞭，每回拿藥都能便宜個十幾元錢。
甄大媽感受到的就醫更方便、更便宜的變化，正是得益於北京市推行的醫療改革。北京市友誼醫院，是於 2012 年北京市第一傢試行取消醫藥加成、設立醫事服務費的三甲醫院。
經過五年的試點，2017 年 4 月 8 日，新的醫改政策在北京市全面推行。這次改革涉及北京市 3700 多傢醫療機構，取消藥品加成和掛號費、診療費，設立醫事服務費；實施藥品陽光采購，降低藥品采購價格；規范基本醫療服務項目，435 個醫療服務項目價格進行調整。這些落到實處的醫改政策，讓很多在北京看病的患者們享受到瞭實在的方便和實惠。
在取消瞭藥品加成的同時，這次改革設立瞭醫事服務費。醫事服務費取代瞭原來的藥品加成、掛號費和診療費等費用，從而補償醫療機構的運營成本。
北京市衛生計生委新聞發言人高小俊表示：" 從 2012 年，北京市在市屬的的五傢試行醫院，把藥品加成取消，破除瞭以藥養醫，其實這裡面有兩個目的，一個就是重塑醫療機構的補償機制，就是說醫療機構的藥品加成 15% 取消瞭以後醫院怎麼發展，那麼需要有一個補償機制，在取消藥品加成與設立醫事服務費之間設立一個轉換就是一個非常好的補償。"
我國實行瞭 61 年的醫院藥品加成 15% 和掛號費、診療等制度，在北京市的多傢醫療機構已經被全面取消，取而代之的是醫事服務費。這項措施不僅僅是總體醫療費用的下降，也有著重要的導向作用：以三級醫院為例，普通門診醫事服務費 50 元，副主任醫師 60 元，主任醫師 80 元，知名專傢 100 元等等，改變瞭過去普通號和專傢號相差隻有幾元，三甲醫院主任號、專傢號一號難求的局面。通過醫事服務費，醫務人員的技術勞動價值被更好地體現出來，推動分級診療也在價格的撬動下大步前進。
以藥養醫的制度一去不返，醫院的藥品驗收部門發生瞭怎樣的變化呢？早上 8：30 分，北醫三院的藥庫驗收處已經忙碌瞭起來，主管藥師楊光拿起藥品的采購單和發票，與醫藥公司前來送藥的配送師傅一一核對。
每天 130 多個品種，400 多箱的藥品都會進入北醫三院的藥品儲備，作為主管藥品驗收的藥師，楊光要對藥品的數量、規格、生產批號、廠傢、運送溫度和條件等等一一進行嚴格的驗收和核對。
藥品零加成之後，北京 3700 多傢醫療機構每一批采購的藥品，都要從藥品陽光采購平臺上進行采購，並且取消瞭 15% 的加成，這些變化，我們都可以從北醫三院藥品驗收處這裡的票據中看出來。
北醫三院主管藥師楊光表示：" 原來的發票在 4 月 8 號以前都有加成的，有零售價可以加到 15% 的，現在我們已經把這個加成取消瞭，這是新的發票，我們采購價是多少，零售價也同樣是多少。"
不僅如此，為瞭讓采購更加安全、透明，進一步壓縮藥品的流通成本，今年北京市醫改的一項重點任務，就是推行藥品陽光采購平臺，和藥品流通 " 兩票制 "，減少流通環節。在藥品陽光采購平臺上，隨時可以查到藥品在全國最新的、最低的價格。而所謂的 " 兩票制 "，就是指藥品生產企業到流通企業開具一次增值稅發票，流通企業到醫療機構開具一次發票，在整個流通環節中有且隻能有兩票。
楊光表示：" 各傢商傢都會給醫院提供一個承諾書，就是承諾嚴格按照國傢的兩票制來執行，再有醫院的采購行為，都是從市政府的采購平臺上進行采購，現在我們也會溯源，看看這傢商業采購的這個藥品，是不是從廠傢直接購進的。"
藥品取消加成、實行藥品流通 " 兩票制 "，推行藥品陽光采購平臺的采購，這些北京市醫改的措施多管齊下，藥品的成本在六個多月期間實現瞭全面下降。
高小俊表示：" 今年醫改 6 個多月時間，跟去年同期相比，北京的醫藥費用上漲瞭 2.6%，往年大概都是 10% 左右，也就是說醫藥費用上漲的幅度，今年隻上漲瞭 2.6%，跟往年相比，北京市的醫藥費節約瞭 54 億。"
不同級別醫療機構無縫對接
分級診療效果顯著
2017 年 4 月 8 號，北京 3700 多傢醫療機構在全國率先實施 " 醫藥分開綜合改革 "，降低藥品和大型醫用設備檢查、檢驗價格，提高手術、護理等價格，改革 5 個月，藥品價格平均降幅超過 8%。這些舉措推開瞭之後，對患者又有產生瞭哪些影響呢？
張文蘭老人今年 82 歲，是一名高血壓慢性病患者，這裡最近的大醫院是北醫三院，過去，老人經常要定期去大醫院看病開藥，現在，在社區醫院就可以開到慢性病的常用藥品。
不僅開藥實現無縫對接，讓張文蘭留在社區看病的，還有價格杠桿的撬動。對於 60 歲以上的老人，北京市的社區醫院還免去瞭掛號費，零元看病，並且是先診療後付費。而去三甲醫院，最便宜的普通醫事服務費也許要花 50 元。這一系列新措施，都讓社區醫院成瞭張文蘭這樣的老年慢性病患者的首選。
北京市海淀區薊門裡社區衛生服務中心副主任李寒表示：" 首先最大的變化就是門診量增加瞭，到現在至少增加瞭 10% 的左右。另外我們對於醫聯體的核心醫院，例如北醫三醫院這種，藥品的對接也基本對接完畢。"
不僅藥品實現對接，讓患者在社區開藥更方便，另一方面，社區醫院和三甲醫院的聯系更加緊密瞭。平時在社區醫院看病就可以滿足需求，真正有需要的時候，又可以轉診到大醫院。不同級別醫療機構的無縫化對接，正在逐步成為現實。
以前常常冷清的社區醫院，今年變得火熱起來。而以前人滿為患的各大三甲醫院又是怎樣的情景呢？
北醫三院黨委書記副院長金昌曉表示：" 從 4 月 8 號北京綜合醫改以來，我們確實在門診量有下降，大概下降瞭 9 點幾，但是我們的出院病人有增加，並且增加瞭有 3.5% 左右，另外就是整體醫院的效率有明顯的提高， 去年我們醫院的平均住院率 5.92 天，今年調整完以後現在是 5.7 天，這應該是一個比較好的勢頭。"
首都醫科大學附屬北京友誼醫院黨委副書記、理事會理事張建表示：" 就友誼醫院來講，門診量也下降瞭 10%，真正來到醫院就診的，就是疑難重癥，是需要到三甲醫院來就診的，病人少瞭就診時候的感受就會好一些。"
門診量下降瞭，但是效率和技術含量提升瞭，醫生們有著最直觀的感受。北醫三院呼吸科副主任醫師伍蕊告訴我們，今年 4 月醫改之後，最直觀的就是病人的來源變瞭，來開藥、來看小病的病人少瞭，真正需要專傢診斷、救治的病人多瞭。
北京市醫改推行以來，分級診療的效果更加明顯瞭。六個多月來，北京市二級醫院三級醫院門急診量下降，社區衛生服務機構門急診量上升，其中，三級醫院門急診量下降幅度超過瞭 12%，二級醫療機構下降的幅度超過瞭 4%，一級醫療機構包括社區醫療衛生服務中心門急診量上升瞭 14.3%；於此同時，三甲醫院的專傢門急診量也逐步下降，北京市副主任醫師的門急診量大概下降瞭 9.1%，主任醫師門急診量下降瞭 22.3%，這些數據的變化都說明分級診療都在進一步展開。
取消藥品加成
花錢更少 服務更好
藥費取消瞭，以藥養醫的日子一去不復返，但是對於很多大醫院來說，醫藥服務的質量和效率不但沒有下降，反倒進一步提升瞭。在新的政策下，北京市的各傢醫療機構都推出哪些新的服務措施呢？
清晨六點多，北醫三院藥劑科靜脈配置中心裡已經是一片繁忙的景象。在這裡工作著的人們都是藥師，他們要將每天各科病房使用的靜脈配液的配藥工作在 9 點以前全部進行完畢，送到病房。為瞭讓配藥過程更安全、更潔凈，保證病人的用藥安全，藥師們每天早上要在這裡配好全院 2000 多袋靜脈用藥。
張蓓是靜脈配置中心的主管藥師，每天一早她都要審查 2000 張處方，確認每張處方的用藥安全和合理性。在每一個用藥的環節，都會由藥師來親自篩查處方。近兩年，北醫三院藥劑科在合理用藥的臨床研究方面也加大瞭投入，並開設藥學咨詢服務的窗口，甚至還有藥師和醫生一同出診的門診，這些藥學服務的措施，都在加強用藥的安全性和合理性。
在北醫三院的取藥窗口，自動取藥機快速地分發著病人的用藥，以前取藥排隊的長龍不見瞭，取而代之的是病人掃碼就取走所有藥品的快捷和便利。
雖然藥品的加成取消瞭，以藥養醫不復存在。但是為瞭保證醫療安全和質量，藥學服務和科研卻在不斷地提升，投入的成本也在不斷地提高，這些對醫院的經營管理提出瞭更大的挑戰。
北醫三院黨委書記副院長金昌曉表示：" 我們在 9 月底以前做過測算，就我們現在 3 月來看，因為我們的門診量比較大，我們出院病人也比較多，而且我們效率很高。所以整個醫改，我們應該比較平衡，並且還略有增長，現在我們把成本控制好，把質量進一步的提高，可能我們才會有效益。"
以醫事服務費代替藥品加成和掛號費，實現瞭費用的平移，與此同時，藥占比，即藥物費用占整體醫療費用的比例逐步下降，截止到今年 10 月， 北京市醫療機構的藥從去年同期的 42%，明顯下降到 34.47%。按照國傢衛生計生委的要求，藥占比會繼續下降到 30% 以下。這就對醫療機構的服務水平提出瞭更高的要求。
首都醫科大學附屬北京友誼醫院黨委副書記理事會理事張建表示：" 我們設置瞭綜合性的服務中心，從住院預約到各種影像的預約，相當於我們五星級酒店的大堂經理，他解決在門診的所有的問題。這次醫改不是簡簡單單的，不僅是藥品的零差價，還有包括醫院的服務的水平和服務質量的全面提升，改善病人的就醫感覺，我們真正的做到瞭從病人出發，為病人著想。"
數據顯示，2017 年 4 月 8 日至 5 月 5 日，北京市公立醫院取消藥品加成後，北京三級醫院門急診次均藥費與 3 月相比減少 9.6％；住院例均藥費減少 17.7％。二級醫院門急診次均藥費減少 14.8％；住院例均藥費減少 24.0％。
北京市衛生計生委新聞發言人高小俊表示：" 就醫服務的能力和水平還要進一步提高，這也是我們醫改一個非常重要的目標，通過我們的技術提升，醫療服務的提升，讓老百姓真正有獲得感。"
半小時觀察：破除以藥養醫 醫改動真格
破除以藥養醫，實行藥品零加成，患者得到瞭實惠，改革打破瞭醫院靠開藥、做檢查獲取利益的運行機制，由此減少的收入，將通過財政補償、調整醫療服務價格等渠道解決。這種做法，既降低瞭群眾的醫藥費用負擔，突出瞭醫院的公益性，同時又保護、調動瞭醫護人員的積極性。截至到今年 9 月，全國所有的公立醫院都取消瞭以藥養醫，取消瞭藥品加成。
中國一系列深化醫藥衛生體制改革的措施也受到國際社會的關註和好評。今年 5 月，國際著名醫學雜志《柳葉刀》將中國列為全球醫療進步最大的 5 個國傢之一。世界衛生組織駐華代表施賀德表示，" 中國醫改這一世界上規模最大的醫藥衛生體制改革項目將為全球的健康治理貢獻寶貴方案。"
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為醫藥改革點贊！
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來源：央視財經《經濟半小時》
本文編輯：於典（實習）
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